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一、何為基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算(以下簡稱直接結(jié)算)?

答：直接結(jié)算是指已辦理直接結(jié)算備案的基本醫(yī)療保險參保人員(以下簡稱參保人員)，在本人備案選定的外省(直轄市、自治區(qū))基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu))出院結(jié)算時，可選擇通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)直接結(jié)清當次住院醫(yī)療費用。

二、何為直接結(jié)算備案?為何要直接結(jié)算備案?

答：直接結(jié)算備案是指經(jīng)參保人員申請，由經(jīng)辦機構(gòu)審核通過，將符合條件參保人員的相關(guān)信息納入國家直接結(jié)算備案人員信息庫。

參保人員跨省異地就醫(yī)前，應(yīng)到參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行備案登記，只有納入了國家直接結(jié)算備案人員信息庫的參保人員，方可在本人備案的異地定點醫(yī)療機構(gòu)實行直接結(jié)算。

三、本市哪些參保人員可以辦理直接結(jié)算備案?如何辦理備案或更改備案信息?

答：符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的異地安置退休、長期派駐外地工作、異地長期居住及轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員，可根據(jù)國家直接結(jié)算工作進度，自主選擇辦理直接結(jié)算備案。

本市異地安置退休、長期派駐外地工作、異地長期居住三類參保人員需按照本市異地安置備案流程，通過單位(無單位的通過社保所)到所屬轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理直接結(jié)算備案;轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員需按照本市轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案流程，由本人或被委托人到所屬轄區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理直接結(jié)算備案。本市參保人員應(yīng)在異地可直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，選擇本人的直接結(jié)算備案定點醫(yī)療機構(gòu)。

已完成備案的人員，若備案的異地居住地、定點醫(yī)療機構(gòu)、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，或轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員在異地醫(yī)療期間如需再次轉(zhuǎn)院或入院實行直接結(jié)算時，需再次向所屬轄區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理直接結(jié)算備案。

四、本市參保人員直接結(jié)算相關(guān)政策規(guī)定有哪些?

答：本市參保人員在異地直接結(jié)算備案定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，原則上可直接結(jié)算。超出就醫(yī)地醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用、享受本市城市居民低生活保障待遇的城鎮(zhèn)職工參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、本市參保人員因患精神疾病在異地精神病定點?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科病房就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、以及本市參保人員異地門(急)診就醫(yī)發(fā)生的門診特殊病、家庭病床、急診留觀等住院類醫(yī)療費用不可直接結(jié)算。

本市參保人員在異地定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍);醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、高支付限額和結(jié)算期等執(zhí)行本市醫(yī)療保險政策。本市參保人員直接結(jié)算的醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用，按日平均累計計算待遇。

五、本市參保人員在異地直接結(jié)算備案定點醫(yī)療機構(gòu)如何就醫(yī)?費用如何結(jié)算報銷?

答：社會保障卡作為參保人員跨省異地就醫(yī)身份識別和直接結(jié)算的憑證，本市參保人員需持社會保障卡在異地直接結(jié)算備案定點醫(yī)療機構(gòu)實名就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地相關(guān)流程。辦理住院登記、出院結(jié)算等手續(xù)時，應(yīng)主動出示社會保障卡。出院結(jié)算時，原則上應(yīng)采取直接結(jié)算方式進行結(jié)算，參保人員只需與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清應(yīng)由個人負擔的費用，屬于醫(yī)療保險基金支付的費用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)審核后與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;參保人員因故需全額結(jié)算醫(yī)療費用的，醫(yī)療保險基金支付的費用按本市原規(guī)定流程手工報銷。

六、參保人員有嚴重違規(guī)行為時如何處理?

答：參保人員異地就醫(yī)期間，應(yīng)遵守就醫(yī)地醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，對于有嚴重違規(guī)行為的，可暫停直接結(jié)算，并依據(jù)參保地醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定進行處理。

七、國家實行直接結(jié)算的“時間表”是如何安排的?在此期間參保人員應(yīng)如何就醫(yī)結(jié)算?

答：按照國家統(tǒng)一部署，2017年開始逐步解決異地安置退休人員的直接結(jié)算，年底擴大到轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員的直接結(jié)算，結(jié)合本地戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長期居住人員和長期派駐外地工作人員納入直接結(jié)算覆蓋范圍，因此，直接結(jié)算工作將在一年內(nèi)逐步從啟動到實現(xiàn)全部覆蓋。即在2017年底以前，盡管參保人員已辦理了直接結(jié)算備案，但有可能因尚未覆蓋到所在統(tǒng)籌地區(qū)，參保人員就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用有可能不能夠直接結(jié)算，仍需按照原辦法全額墊付結(jié)算后回參保地手工報銷費用。

八、怎樣了解直接結(jié)算相關(guān)政策規(guī)定、就醫(yī)報銷流程等事項?

答：參保人員對直接結(jié)算相關(guān)政策和規(guī)定、就醫(yī)報銷流程等事項有不明白的，可以通過撥打本市人力資源和社會保障咨詢電話12333(只收市話費)或就醫(yī)地人力資源和社會保障咨詢電話12333進行咨詢了解。

2017年1月22日