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北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介

2012-06-05 14:22 作者:秩名

醫(yī)保相關(guān)問題咨詢電話:010-62856782

按照國(guó)務(wù)院的部署,《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》)出臺(tái)了。

醫(yī)保制度為什么要改,怎么改,改革后參保人員有哪些權(quán)利和義務(wù)?在看病、買藥、報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)等方面有哪些變化?在這封信里,我們想談?wù)勀P(guān)心的這些問題。

我國(guó)現(xiàn)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度是50年代初建立起來的,它在保障職工健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面曾發(fā)揮了積極作用。但是,隨著形勢(shì)的發(fā)展和改革的深化,現(xiàn)行的醫(yī)保制度已暴露出越來越多的問題。比如,醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快,一些單位難以承受;職工看病不方便,有的職工醫(yī)療費(fèi)長(zhǎng)期不能報(bào)銷;醫(yī)療費(fèi)浪費(fèi)嚴(yán)重;保險(xiǎn)覆蓋范圍小等等。改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度是廣大企業(yè)和群眾的迫切要求,勢(shì)在必行。

本市醫(yī)保制度改革的目標(biāo)是:建立一種以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ),以大額醫(yī)療費(fèi)用互助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企事業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助,以商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的,可以滿足不同層次、不同人群需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。凡是北京市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位及其職工都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)保制度改革的核心是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)的原則,由用人單位和職工個(gè)人共同繳納,全市統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將按照義務(wù)與權(quán)利對(duì)等的原則保障參保人員應(yīng)享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和人員應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),這是每一位參保人員應(yīng)盡的義務(wù)。同時(shí),凡是按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員都有權(quán)利按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。如發(fā)生有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的問題時(shí),有權(quán)進(jìn)行咨詢和申訴。

關(guān)于如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),本市規(guī)定:基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。職工按本人上一年月平均工資的2%繳納,如果本人月平均工資低于上一年本市職工月平均工資的 60%,以上一年本市職工月平均工資的60%為基數(shù)繳費(fèi),高于300%的以 300%為基數(shù)繳費(fèi)。用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?!兑?guī)定》實(shí)施前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。前面提到,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合。大家會(huì)問:什么叫個(gè)人帳戶,什么叫統(tǒng)籌基金?它們的用途分別是什么?這里簡(jiǎn)要介紹如下:

建立個(gè)人帳戶體現(xiàn)了個(gè)人所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人的個(gè)人帳戶,再?gòu)膯挝焕U納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中拿出 30%,按照參保人員不同年齡劃分檔次注入個(gè)人帳戶。具體為35周歲以下的按本人繳費(fèi)工資基數(shù)的0.8%;35周歲至45周歲的為1%;45周歲至退休為2%;退休人員中70周歲以下的按社會(huì)平均工資的4.3%;70周歲以上的按社會(huì)平均工資的4.8%。個(gè)人帳戶的資金為個(gè)人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,其存儲(chǔ)額每年參考銀行同期居民活期存款利率計(jì)息。個(gè)人帳戶用于支付門急診醫(yī)療費(fèi)用;到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用;使用統(tǒng)籌基金時(shí)需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的功能,它能均衡用人單位之間的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)籌基金支付住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用?;踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的 10%左右確定,2001年定為1300元;一年內(nèi)的高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定,2001年定為5萬元。

您可能會(huì)問,個(gè)人帳戶錢不夠用或超過 5萬元以上的部分支付不起怎么辦?建立大額醫(yī)療互助資金就是要解決門診和封頂線以上的大額醫(yī)療費(fèi)用問題。大額醫(yī)療互助資金來源渠道由國(guó)家、單位和個(gè)人三方組成。用人單位在參加基本醫(yī)療保納險(xiǎn)的基礎(chǔ)上繳總工資額的1%,職工和退休人員每人每月交3元錢,用來解決門診和住院兩個(gè)大額費(fèi)用問題。大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金不足支付時(shí),財(cái)政將給予適當(dāng)補(bǔ)貼。根據(jù)籌集到資金的承受能力,按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷:對(duì)門診醫(yī)療中當(dāng)年費(fèi)用超過1800元以上部分,在職職工報(bào)銷 50%;為照顧退休人員,將報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)降低為1300元,同時(shí)報(bào)銷比例提高到 60%,其中70周歲以上的,報(bào)銷比例為 70%,一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)多可以報(bào)銷2萬元。對(duì)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用由大額醫(yī)療互助資金報(bào)銷70%,一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)高報(bào)銷數(shù)額為10萬元。有條件的企業(yè)還可以建立企事業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在職工工資總額4%以內(nèi)的部分,列入成本。

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)還有一個(gè)大的方便,就是參保人員就醫(yī)的選擇權(quán)擴(kuò)大了?;踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行就近就醫(yī),方便管理的原則,參保人員可在單位所在區(qū)(縣)或居住區(qū)(縣)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇四家不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),其中必須有一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、廠礦高校內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu))。參保人員如果對(duì)自己所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿意,可以在一年后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行更換。選擇好定點(diǎn)醫(yī)院后,怎樣去看病是每一位參保人員必然遇到的問題。參保人員應(yīng)當(dāng)?shù)奖救诉x定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)??梢圆唤?jīng)轉(zhuǎn)院直接到全市任何一家定點(diǎn)的中醫(yī)醫(yī)院和??漆t(yī)院就醫(yī)。急診病人可以就近到任何一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院就診。

市政府為每位參保人員發(fā)一張市民卡,卡內(nèi)記載您的個(gè)人資料,您個(gè)人帳戶的錢貯存在里面。您就診時(shí)一定不要忘了帶這張卡,因?yàn)獒t(yī)院要通過這張卡確認(rèn)您的參保人身份,查詢您的有關(guān)醫(yī)療情況,還要通過這張卡進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算。

北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門主管全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作,組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度,負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查。區(qū)(縣)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查。市、區(qū)、(縣)勞動(dòng)保障行政部門設(shè)立了社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),具體經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)工作。參保人員在工作所在的區(qū)(縣)參加醫(yī)療保險(xiǎn),交納保險(xiǎn)費(fèi),發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)也由區(qū)(縣)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《規(guī)定》支付。在實(shí)施過程中,您有什么不清楚的問題,可以隨時(shí)詢問。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一個(gè)新事物,在運(yùn)行之初,您就醫(yī)時(shí)可能會(huì)有一些不方便,還需要您的理解和支持。但我們堅(jiān)信:在全社會(huì)的共同努力下,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將會(huì)不斷完善,一定會(huì)有效地服務(wù)于參保人員,服務(wù)于首都的物質(zhì)精神文明建設(shè)!

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