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邢女士今年58歲，高血壓多年而且治療不規(guī)律。頭痛病史有30多年了，近一周明顯加重。去醫(yī)院檢查，被懷疑脊索瘤，幸虧醫(yī)生"火眼金睛"，通過(guò)核磁共振檢查懷疑動(dòng)脈瘤，這不，DSA檢查一看，果然是頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的巨大夾層動(dòng)脈瘤。

磁共振檢查T(mén)1像可見(jiàn)右側(cè)海綿竇區(qū)域占位

矢狀位Flair像可見(jiàn)斜坡混雜高信號(hào)，一度被懷疑"脊索瘤"!

但這張圖可沒(méi)有逃過(guò)醫(yī)生的火眼金睛，可疑流空影，于是就要做血管檢查了!

造影便發(fā)現(xiàn)是右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的夾層動(dòng)脈瘤了!動(dòng)脈瘤不規(guī)則，結(jié)合磁共振檢查我們斷定動(dòng)脈瘤是伴有血栓形成的，造影顯示的只是它的"芯"。這種動(dòng)脈瘤會(huì)經(jīng)常發(fā)生形態(tài)變化，還會(huì)不斷象"洋蔥皮樣"生長(zhǎng)，可以形成壓迫癥狀(如頭疼、面部麻木、眼球運(yùn)動(dòng)困難、眼瞼下垂等)，也可以造成腦梗死。這種情況必須積極治療。

治療分為手術(shù)治療(搭橋+載瘤動(dòng)脈夾閉)和介入治療。手術(shù)由于解剖部位的原因創(chuàng)傷大;介入治療有三種選擇：1.血流導(dǎo)向裝置(常被稱(chēng)為密網(wǎng)支架，可以結(jié)合少量彈簧圈填塞);2.覆膜支架(直接動(dòng)脈瘤隔絕，同時(shí)管腔重建);3.常規(guī)支架輔助彈簧圈填塞。三種選擇可謂各有利弊。

第1、2可以作為治療，第3種畢竟復(fù)發(fā)率高，而且要求達(dá)到一定的瘤內(nèi)填塞程度不利于占位效應(yīng)的解除。但醫(yī)生治病不得不還要考慮患者經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力!患者只能湊20萬(wàn)。后與患者溝通后決定選擇第2種方法：覆膜支架隔絕術(shù)，以期得到好的即刻效果并爭(zhēng)取不再?gòu)?fù)發(fā)。

這就需要認(rèn)真分析一下病變了。從下面圖中箭頭所指可見(jiàn)，載瘤動(dòng)脈受累還是比較長(zhǎng)的，除了瘤開(kāi)口，在近端的一部分管腔并不規(guī)則，必須進(jìn)行重建才能保證遠(yuǎn)期療效。但長(zhǎng)的覆膜支架(Willis)才16mm，僅能剛剛覆蓋瘤口，要是兩個(gè)Willis接一下就好了，但是患者經(jīng)濟(jì)條件有限，如何在在有限的經(jīng)濟(jì)條件下?tīng)?zhēng)取的結(jié)果?術(shù)者在拼命開(kāi)動(dòng)腦筋.......

我們先在瘤內(nèi)放置一根微導(dǎo)管，以備支架不能完全封閉時(shí)用彈簧圈疏松填塞來(lái)補(bǔ)救，這是打開(kāi)支架的情況。結(jié)果怎樣呢?

果然是還有側(cè)漏!也許是微導(dǎo)管撐著支架的原因吧?但微導(dǎo)管可不能輕易撤出，一旦撤出便無(wú)法再進(jìn)去的!

那就來(lái)兩個(gè)長(zhǎng)的圈(越長(zhǎng)越省錢(qián))，兩個(gè)圈加起來(lái)90cm!撤回微導(dǎo)管再擴(kuò)張支架以充分貼壁，效果如何呢?

造影晚期動(dòng)脈瘤內(nèi)還有少許充盈造影劑，不過(guò)對(duì)于海綿竇段動(dòng)脈瘤問(wèn)題應(yīng)該不大了!那可以結(jié)束了嗎?我們需要仔細(xì)看看載瘤動(dòng)脈的。

大家觀察一下，瘤口的近側(cè)部分和支架近端，還不規(guī)則的，會(huì)不會(huì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)?會(huì)不會(huì)過(guò)度修復(fù)造成支架頭端狹窄?要想踏踏實(shí)實(shí)，還是想辦法將管腔更長(zhǎng)段的重建!

于是，在Willis支架內(nèi)成功套入一個(gè)Lvis自膨的編織支架，兩端跨過(guò)管腔不規(guī)則部分，并反復(fù)"按摩"確認(rèn)支架展開(kāi)充分貼壁良好。這時(shí)候再造影看：兩個(gè)角度均顯示動(dòng)脈瘤完全不顯影，管腔規(guī)則!

這時(shí)候，所有醫(yī)護(hù)人員心里踏實(shí)了!合計(jì)一下：沒(méi)超過(guò)20萬(wàn)，告訴家屬即刻結(jié)果，均激動(dòng)不已!

小結(jié)一下了：臨床上經(jīng)常會(huì)遇到一些疾病本身復(fù)雜又加上條件所限的困難情況，術(shù)者當(dāng)開(kāi)動(dòng)腦筋，在現(xiàn)有的方法材料中優(yōu)化綜合，去解決問(wèn)題。要有"立體作戰(zhàn)"的本領(lǐng)。