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　　神經(jīng)內(nèi)科 / 陳述花  陳述花

　　隨著癲癇診斷和治療研究的深入，難治性癲癇切除性手術治療已經(jīng)被廣泛接受，國內(nèi)癲癇的手術治療也在快速發(fā)展。不可否認，手術確實為廣大難治性癲癇患者帶來福音，大多數(shù)患者術后達到無發(fā)作或發(fā)作次數(shù)明顯減少，生活質量也明顯提高。但也有一部分患者術后仍有發(fā)作，或初有發(fā)作但此后逐漸無發(fā)作(或叫running down)，或初無發(fā)作但術后1年、2年甚至10年后再次出現(xiàn)發(fā)作。因此，對癲癇患者切除性手術后長期預后影響因素的研究，將有助于術前、術后患者的咨詢指導，也有助于指導術后長期治療。本文從這方面就近年來的進展做一綜述。

　　1. 術后發(fā)作情況與手術預后有很大關系

　　一般認為術后發(fā)作次數(shù)越多，復發(fā)的可能性越大，但期間可能會有一段時間的無發(fā)作期。Jehi L 等研究發(fā)現(xiàn)：在術后首次發(fā)作后，50%在1月內(nèi)再次發(fā)作，77%在1年內(nèi)復發(fā)，此后每兩年發(fā)作可能性上升2~3%。第二次發(fā)作后，50%在2周內(nèi)再次發(fā)作，78%在2月內(nèi)發(fā)作，83%在6個月內(nèi)發(fā)作，86%會在隨后12個月內(nèi)再次有發(fā)作。但此后1/3的患者會有1年或多年的無發(fā)作期。

　　出現(xiàn)術后發(fā)作是否會進展為難治性癲癇是由多種因素決定的。在術后6個月內(nèi)出現(xiàn)1次或2次發(fā)作、術后6個月EEG顯示同側棘波，首次發(fā)作為無誘發(fā)因素的發(fā)作均預示預后差，95%的具有上述三種危險因素者發(fā)展為難治性。而術前有局灶性MRI異常和無繼發(fā)性GTCS、術后發(fā)作較少和同側顳區(qū)棘波與術后出現(xiàn)發(fā)作后發(fā)作消失有關。手術切除方式、術前有先兆、切除不完全、術后同側存在棘波與術后發(fā)作復發(fā)有關。

　　手術與首次嚴重發(fā)作的潛伏期的長短與長期預后明顯相關，潛伏期越長，預后越好，無發(fā)作持續(xù)時間越長復發(fā)的可能性越小。

　　2. 術前因素對術后復發(fā)有一定預測作用

　　研究認為術前應用較多抗癲癇藥物(≥6種)、術后EEG可見癲癇樣放電與術后發(fā)作復發(fā)有關。

　　癲癇術后復發(fā)的顳前葉切除術患者中，危險因素的年齡≤5歲，MRI上顯示有海馬硬化與術后復發(fā)后發(fā)作次數(shù)少有關，否則提示發(fā)作頻率高。對于非顳前葉切除患者，術前發(fā)作頻率在20次/月以上者與術后復發(fā)后發(fā)作頻繁有關。

　　3. 致癇部位對手術預后的影響

　　致癇區(qū)對手術預后的影響研究結果并不一致，一般認為顳葉內(nèi)側癲癇患者術后復發(fā)的幾率小，而新皮層患者術后復發(fā)的可能性大。但對于術后1年無發(fā)作的患者，研究結果二者無顯著差異。

　　對于顳葉癲癇，術后發(fā)作緩解的幾率一般在60~70%。顳葉癲癇患者在術后6月、2年、12年無發(fā)作率分別達82.5%、76.2%、70.8%。對于顳葉內(nèi)側癲癇，海馬萎縮、無GTCS史是2年緩解的獨立預測因素。熱驚厥史、海馬不對稱者手術預后好，但在無海馬不對稱和熱驚厥病史的患者中仍有28%預后好。

　　顳葉外癲癇較單純的顳葉內(nèi)側型癲癇效果差。顳葉外癲癇手術整體達到Engel I級的可能性：6個月為55.8%，1年為54.5%，14年為51.1%;術后2年仍為Engel I級的患者，14年仍無發(fā)作的可能性為88%。長期預后差的預測因素是既往手術史、術前全身強直-陣攣發(fā)作和聽覺先兆，可能提示致癇區(qū)更為廣泛，手術完全切除更為困難有關。長期預后好的因素是發(fā)病5年內(nèi)手術和術前顱內(nèi)電極，可能與致癇區(qū)較小，手術易于完全切除有關。

　　頂葉癲癇手術預后也比較好，有研究顯示：在平均隨訪時間為45月的頂葉癲癇患者中，67.5%患者達Engel I和II級。術后5年無發(fā)作率顳葉和后象限切除均為63%。有病灶的后頭部的癲癇術后，保持Engel I級的可能性：術后6月為66.3%，術后2年為52.5%，術后5年為52.9%，術后10年為47.1%。預后差的因素包括：有體感先兆、區(qū)域外棘波、切除不完全、在術后6個月和2年時EEG有癲癇樣放電、GTCS病史、切除組織為FCD。預后好的因素包括：兒童期發(fā)病、癲癇病程短、同側棘波、視覺先兆、MRI上病灶邊界清楚、腫瘤。而術后MRI上顯示切除不完全與短期復發(fā)有關，術后6個月EEG顯示癲癇樣放電與長期復發(fā)有關。而術前無GTCS與長期和短期預后緩解有關。

　　4. 癲癇病程對手術預后的影響

　　大部分研究認為癲癇病程長者術后預后差，早期手術對術后預后有益。后皮層癲癇手術預后研究顯示：癲癇病史短和體檢正常是手術預后好的獨立預測因素。也有學者認為癲癇患者(無病灶的顳葉癲癇患者)手術預后與癲癇病程無關。報道結果不一致的原因：研究人群不同，統(tǒng)計學方法不同、預后評定標準不同等。

　　5. 手術病理與手術預后的關系

　　術后病理結果與手術預后有關。病理學異?；颊咻^正常患者手術預后好，各病理類型比較：腫瘤和血管畸形手術預后好，其次海馬硬化，而皮層發(fā)育不良較上述二者差。40篇文獻(697例無病灶癲癇，2860有病灶癲癇)薈萃分析結果顯示：術后無發(fā)作患者中，病理學或MRI上顯示異常的患者較無異常者高2-3倍。在臨床和統(tǒng)計學上均有意義。Moien-Afshari F，Wiebe S.顳葉切除的患者中，術前MRI顯示的病變：腫瘤和血管畸形在術后2年80%患者發(fā)作緩解，海馬硬化者58%發(fā)作緩解，而MRI正常者僅29%發(fā)作緩解。顳前葉切除的患者中，海馬硬化者預后較FCD及其他病理學病變預后好，后者更易復發(fā)。對皮層發(fā)育異?；颊叩男g后隨訪顯示2年、5年和10年的發(fā)作控制率分別為：72%、65%和67%。兒童局灶性皮層發(fā)育不良患者術后1年、2年和5年的無發(fā)作率分別達49%、44%和33%，術后無發(fā)作率逐年下降，特別是術后2年內(nèi)明顯，兒童患者長期預后明顯較成人差。皮層發(fā)育不良患者與術后預后好有關的因素包括：MRI上灰白質分界不清、病灶較小、完全切除結構異常病變、完全切除異常EcoG區(qū)、異常EcoG區(qū)局限等。與神經(jīng)元移行異常和皮層結構異常相比，影像學特點提示增生異常者手術預后好。完全切除異常EcoG區(qū)和/或MRI結構異常區(qū)是術后無發(fā)作的獨立預測因子。顳葉癲癇患者中FCD復發(fā)風險大。FCD患者術后6個月的EEG異常可預示復發(fā)。術后緩解的預測因素包括MRI上顯示海馬萎縮和癲癇家族史。復發(fā)的預測因素包括雙側間歇期尖波放電和偏轉發(fā)作。

　　腫瘤所致癲癇患者手術預后優(yōu)于皮層發(fā)育不良者。在額葉癲癇手術中，皮層發(fā)育不良患者術后無發(fā)作率：6個月為72%，1年53%，2年51%，7年46%;腫瘤患者術后無發(fā)作率：6個月為89%，1年83%，2年83%，7年74%。所以腫瘤較FCD預后要好。

　　在腫瘤和膠質增生患者中癲癇病程短預示術后發(fā)作緩解可能性大，28.1%的患者可停藥而無發(fā)作。對于幕上低級膠質瘤、神經(jīng)節(jié)細胞膠質瘤、胚胎發(fā)育不良性腫瘤等，全部切除腫瘤是術后無發(fā)作的重要預測因素，其他預測因素包括術前AEDs控制發(fā)作好、發(fā)作時間≤1年等。因此完全切除腫瘤非常關鍵。

　　總之，在評估癲癇切除性手術患者的預后時，應綜合分析術前、術后多種因素，在術前對患者手術預后進行初步評估，盡量做到心中有數(shù)。對于術后一定時間內(nèi)有或無發(fā)作做到科學評價，做到“不以術后無發(fā)作喜，也不輕易因為術后出現(xiàn)發(fā)作而喪失信心”，為癲癇切除性手術后隨訪患者給予正確指導。

　　(參考文獻略)