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1、兒童顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)夾閉

患兒，女，1歲5個(gè)月，2019年2月11日以“車禍外傷后，間斷性四肢抽搐15天，加重伴意識(shí)障礙1天”為主訴入院。入院診斷：閉合性顱腦損傷重型;腦室出血并鑄型;癥狀性癲癇;呼吸功能不全。

入院后繼續(xù)予呼吸機(jī)輔助呼吸、經(jīng)Ommaya囊穿刺腦脊液持續(xù)外引流及化血、神經(jīng)腦營(yíng)養(yǎng)、抗感染、化痰及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充支持等對(duì)癥處理?；純翰∏榉€(wěn)定后，查顱腦CTA示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈分叉處見(jiàn)囊性凸起，考慮動(dòng)脈瘤。于2019年3月25日在全麻下行“左額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”，術(shù)后患兒恢復(fù)尚可?；純耗X積水，需持續(xù)腦脊液外引流，嚴(yán)格評(píng)估腦脊液指標(biāo)正常后，于2019年4月11日在全麻下行“左側(cè)側(cè)腦室—腹腔分流術(shù)”。

術(shù)后患兒神志逐漸清醒，右側(cè)肢體活動(dòng)自如，左側(cè)肢體稍差。

2、顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤分次栓塞治療

患者，女,57歲,以“突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐12小時(shí)余”為主訴于2019年2月9日入院，查體神志嗜睡，Hunt-Hess分級(jí)II-III級(jí)，四肢活動(dòng)對(duì)稱，雙側(cè)巴氏征(+),入院診斷：顱內(nèi)有多發(fā)動(dòng)脈瘤(右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，右側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤，左側(cè)床突旁動(dòng)脈瘤，左側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤)，左側(cè)大腦動(dòng)脈M1重度狹窄約90%。

患者因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，閱片考慮右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤為責(zé)任動(dòng)脈瘤，故術(shù)前討論給予分次顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療。一期急診先給予“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤單純栓塞術(shù)”，二期于4月10日給予“右側(cè)后交通復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞+左側(cè)床突段動(dòng)脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)”。手術(shù)順利，術(shù)后患者神志清醒，四肢活動(dòng)正常，康復(fù)出院。

3、前交通寬頸動(dòng)脈瘤的介入治療

患者，男性，72歲，因“突發(fā)頭痛伴嘔吐6小時(shí)”急診入院，入院診斷：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，前交通寬頸動(dòng)脈瘤。于2017年9月3日在全麻下行“介入雙微導(dǎo)管技術(shù)行寬頸動(dòng)脈瘤致密栓塞術(shù)”。術(shù)后患者神志清醒，四肢活動(dòng)對(duì)稱，已康復(fù)出院。

4、 Pipeline血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤

患者，女性，64歲，以“視物重影6年”為主訴入院，曾就診多家醫(yī)院，后就診我院。診斷：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突段巨大動(dòng)脈瘤(4cm)。因顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤在治療上較困難，不能直接開(kāi)顱夾閉，傳統(tǒng)的可行頜內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)(孤立動(dòng)脈瘤)，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。血流導(dǎo)向裝置pipeline可以很好的解決該問(wèn)題，經(jīng)過(guò)科室討論后在北京宣武醫(yī)院何川教授的技術(shù)支持下成功的為患者植入了pipeline(血流導(dǎo)向裝置)，手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)正常，視物重影消失。

5、 煙霧綜合征搭橋手術(shù)

患者，女性，54歲，以“右側(cè)肢體無(wú)力7月”為主訴入院。入院診斷：煙霧綜合征(右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端重度狹窄，右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞;腦梗死后遺癥。顱腦核磁灌注成像示：左側(cè)額顳葉及右側(cè)頂葉病灶CBV及CBF減低，MTT及TTP延長(zhǎng)。經(jīng)科室討論后于2017年11月13日在全麻下行“左擴(kuò)大翼點(diǎn)開(kāi)顱顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈三、四級(jí)分支吻合術(shù)+備顳肌貼敷術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后患者右側(cè)肢體無(wú)力較前明確好轉(zhuǎn)。

6、多發(fā)動(dòng)脈瘤與AVM同時(shí)手術(shù)治療

患者，男性，41歲，2019年5月30日以“發(fā)作性視物亂碼3天”為主訴入院，入院后完善相關(guān)檢查，顱腦血管造影示：右側(cè)顳頂巨大腦動(dòng)靜脈畸形伴同側(cè)大腦中動(dòng)脈3個(gè)動(dòng)脈瘤(蛇形、羊角形及小動(dòng)脈瘤)，Spetzler分級(jí)V級(jí)。入院診斷：右側(cè)大腦中動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤、右側(cè)頂葉AVM。

考慮患者為巨大腦動(dòng)靜脈畸形，Spetzler分級(jí)高且伴有顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，不易全切，術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血，一般應(yīng)分次手術(shù)，分期治療。但患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求一次性切除。2019年6月2日，在電生理監(jiān)測(cè)下完成右側(cè)大腦中動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)(兩個(gè))、蛇行動(dòng)脈瘤加固術(shù)、右側(cè)頂葉AVM切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后患者傷口愈合良好，視物無(wú)障礙。

7、小腦出血的非手術(shù)治療

患者，男性，75歲，以“突發(fā)眩暈7天”為主訴入院。

入院前7天，患者情緒激動(dòng)后出現(xiàn)持續(xù)性頭暈伴惡心嘔吐，次日該癥狀未緩解，于是就診某市級(jí)醫(yī)院，顱腦CT檢查示：左側(cè)小腦出血，出血量約14ml，血壓異常升高，腦干受壓。脫水、降壓對(duì)癥治療后，患者表現(xiàn)煩躁不安，且意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，時(shí)有嗆咳、咳嗽。

5天后為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)診我院，入院查體：血壓76/45mmHg，心率112次/分，意識(shí)水平低下(淺昏迷)，瞳孔直徑1.5mm,光反射弱，壓眶反應(yīng)遲鈍。頭顱、肺部CT平掃以及血生化檢查后，考慮患者為：左側(cè)小腦出血，高血壓病(3級(jí)，極高危)，肺炎，壓瘡，休克(多種原因)，慢性腎功能不全。顱腦CT示：小腦左后前下出血、腦干受壓。

鑒于以上變化，分析病人的風(fēng)險(xiǎn)有:1.隨時(shí)有腦疝所致的呼吸心跳驟停;2.誤吸所致的吸入性肺炎、感染敗血癥;3.營(yíng)養(yǎng)能量不足所致的嚴(yán)重代謝性酸中毒。為此我們制定以下方案：

用白蛋白脫水降顱壓、避免腎功能損傷給予多巴胺提升和維持血壓、監(jiān)測(cè)血壓(因?yàn)椴∪擞懈哐獕菏罚坏┤コ龑?dǎo)致低血壓的因素，血壓又可回升，可致血腫擴(kuò)大。)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、避免誤吸所致肺部感染、避免代謝性酸中毒。積極、強(qiáng)化抗感染、控制高熱，進(jìn)而避免顱內(nèi)壓升高。

一周后，患者神志清楚，對(duì)答切題，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯頭痛，但仍有頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肢體無(wú)力。目前病程已進(jìn)入第14天，瞳孔有擴(kuò)大、直徑3mm，光反射存在、顱腦CT示：血腫有縮小。但水腫仍較大，因此需密切監(jiān)測(cè)以上監(jiān)控指標(biāo)。仍存在腦疝的風(fēng)險(xiǎn)!