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要點摘錄

1.Rhoton 實驗室開放的 40 年間，大約收了 100 名培訓者，在 Rhoton 正式工作的，確切數(shù)字記 載是 119 名，其中美國的住院醫(yī)生大約 19 名，美國 本土以外大約是 100 名。

2.神經(jīng)解剖第一點是能使手術(shù)非常安全(safety)， 第二點是流暢(fluidity)，第三點是成功(success) 每個病人和每一例手術(shù)都要保證完全成功。

3. 他每次講課的第一個問題是醫(yī)生首先要關(guān)愛病 人，講 3 個 C，三個 C 是同情心(compassion)自 信(confidence)然后是醫(yī)生的能力(competence)， 站在病人角度考慮問題，錯位思考才能愛護好病人， 才能很好地學習手術(shù)，單純的技術(shù)是不行的。

專家訪談

神外世界：您當時為什么去Rhoton實驗室做解剖呢?

石祥恩教授：到 Rhoton 實驗室是在 1996 年， 當時也是年輕出國深造，當時正值改革開放以后，想 著到美國長長見識，以及因為 Rhoton 實驗室出了很 多文章，當時國內(nèi)對他們怎么出的文章及照片一無所 知。后來經(jīng)推薦到了 Rhoton 實驗室。

首先，我說一下 Rhoton 實驗室的初步情況， 它是在 1975 年建立，Rhoton 是非常優(yōu)秀的美國的 神經(jīng)外科專家，他的主要方向是垂體瘤和聽神經(jīng)瘤， 同時血管病也做得很棒，最主要是后循環(huán)的動脈瘤， 比如基底動脈瘤、頂端動脈瘤。當時國內(nèi)的效果不是 非常好，當時我在醫(yī)院也看過這類的手術(shù)，做手術(shù)術(shù) 后病人的結(jié)果有時不夠滿意，術(shù)后的效果也不是特別 肯定。而外面報道的效果都很好，當時不知道他們是 怎么做的，心里總想看看其他人對這種手術(shù)的實際做 法，后來到了他的實驗室。

他的實驗室是 1975 年到 2016 年，大約 40 年。 Rhoton 教授去世后實驗室關(guān)閉，這其中有一位患者 在 Rhoton 做了手術(shù)后慷慨解囊捐贈。實驗室開放的 40 年間，大約收了 100 名培訓者，在 Rhoton 正式 工作的，確切數(shù)字記載是 119 名，其中美國的住院醫(yī) 生大約 19 名，美國本土以外大約是 100 名。實驗室 規(guī)模不是特別大，40 年間原創(chuàng)的論文 160 篇，發(fā)表 的文章衍生的有 500 篇，這些原創(chuàng)的文章有 60-70 幅 畫圖非常精彩。我是 1996 年 10 月 -1998 年 6 月在 那學習，改革開放后我是我們國家首先去學習的，目 的很明確，學習他們怎樣把手術(shù)做好。

這個實驗室主要是神經(jīng)解剖，神經(jīng)解剖非常重要，上世紀中期，神經(jīng)外科出現(xiàn)了很重要的飛躍，第一個是神經(jīng)影像，1976年出現(xiàn)了CT，緊接著是核磁。 還有顯微鏡的引用，顯微鏡給神經(jīng)外科帶來突飛猛進的發(fā)展，給全世界的神經(jīng)外科帶來了巨大的變革，掀開了現(xiàn)代神經(jīng)外科的新時代。其中最著名的是土耳其人Yasargil MG，用顯微鏡做了顱內(nèi)外搭橋，1969年他的文章在美國神經(jīng)外科雜志”Neurosurgery”發(fā)表，后來他做了動脈瘤、顱咽管瘤等很多顱內(nèi)的疾病，效果都非常好。但是很多醫(yī)生不明白，有了顯微鏡和影像，參照神經(jīng)影像在顯微鏡上就能把手術(shù)做好嗎?不是的，Yasargil MG，亞沙吉爾做好了，到我們應(yīng)用的顯微鏡下不一定做的很好。

還有一個是 Rhoton 引進了神經(jīng)顯微外科解剖， 被認為是神經(jīng)外科的三駕馬車(troika)，Rhoton 是在這種背景下建立了神經(jīng)外科顯微實驗室，當時震 驚了整個世界，影響巨大。

神外世界：作為Rhoton教授第一個中國學生，請您談 談神經(jīng)外科手術(shù)解剖對一位神經(jīng)外科醫(yī)生的必要性。

石祥恩教授：神經(jīng)外科解剖對神經(jīng)外科的重 要性，很多雜志上都有，其中最主要的是 Apuzzo MLG，是顱底神經(jīng)外科非常著名的專家，他對神經(jīng) 解剖的評價是支柱(Pillars)，還有圖標(Icons)。 以前顱腦手術(shù)的危險性非常高，沒用顯微鏡之前， 手術(shù)做腫瘤的死亡率在 40%-50%，神經(jīng)解剖第一 點是能使手術(shù)非常安全(safety)，第二點是流暢 (fluidity)，第三點是成功(success)，每個病人 和每一例手術(shù)都要保證完全成功。Rhoton 開顯微外 科解剖實驗室，是顯微解剖的“干中學、學中干”， 前者是手術(shù)中遇到的問題通過顯微解剖學習解決，后 者是通過顯微解剖的研究解決以往手術(shù)的問題。認為 解剖對手術(shù)是非常有用的。我們神經(jīng)外科醫(yī)生一定要保證病人的安全，如果 沒有安全什么也談不上，神經(jīng)外科解剖第一點是促進 或改善了手術(shù)的安全性，第二點是手術(shù)過程中可以輕 柔地把腫瘤和神經(jīng)分開， 第三點是手術(shù)過程中做的非 常精確，沒有廢步。

現(xiàn)在有一個重要的問題，由于影像學出現(xiàn)，比如3D，能術(shù)前做到手術(shù)可以復(fù)制腫瘤在什么位置，但 是不能代替顯微解剖，因為每個病例都不一樣，每個患者都有個體化，如果不上手操作，就像人看了很多游泳書，卻沒有進到游泳池里嘗試，不管怎么教動作， 到水里面還是不會游泳，只能喝水。如果沒有做顯微解剖，不是親自把解剖的頭顱打開，就像人騎馬，給了一匹好馬，但是騎上馬一定不會當好騎手，因為沒有練過。看了很多醫(yī)學書，就像士兵看了很多軍事書 籍，卻沒打過仗一樣，只能是個書生，不可稱為戰(zhàn)士， 所以顯微神經(jīng)外科解剖是非常重要的。

神外世界：請您回憶一下當時在Rhoton實驗室參加解 剖培訓的一些關(guān)鍵性事件，在那里得到的一些影響深 遠的思想和技術(shù)理念等(Rhoton教授的解剖是神經(jīng)外 科的技術(shù)，但更是藝術(shù))。

石祥恩教授：我到 Rhoton 實驗室實質(zhì)上幫他 干活，是屬于工作 Faculty，是幫他干活的。他找的 人是一定會做手術(shù)的人，他每年有兩個重要的課程， 是給高年醫(yī)生(senior doctor)講課。我在國內(nèi)做 過手術(shù)，協(xié)助他們做解剖，如何應(yīng)用到具體手術(shù)中， 這就是為什么他們書里有我做的圖譜多。他每年有四 次大課，我要每年幫他做解剖示教標本，其余的時 間是我自己學習的時間，他每次講課的第一個問題 是醫(yī)生首先要關(guān)愛病人，講 3 個 c，三個 c 是同情心 (compassion)、 自 信 心(confidence)， 然 后 是醫(yī)生的能力(competence)，站在病人角度考慮 問題，錯位思考才能愛護好病人，才能很好地學習手 術(shù)，單純的技術(shù)是不行的，雖然美國是屬于市場經(jīng)濟 社會，但與我們的人文倫理都是一樣的。當時協(xié)助工作的共四個神經(jīng)外科醫(yī)生，我和一 個阿根廷的、一個巴西的，還有一個日本的、一個美 國的住院醫(yī)生，我?guī)椭嘤?。然后大家一起交流?因為每天做完解剖標本要根據(jù)每年的課程不一樣做調(diào) 整。我去國外之前主要做顱咽管瘤，主要幫他做三腦 室前部，后來還能幫他做三腦室后邊的。我們一般都 早上 7 點半去做解剖，工作量也很大，實在挺累的， 晚上 6 點左右回來的時候，實驗室晚上不關(guān)，有很多 人進去做解剖，每個醫(yī)生都非?？释M行學習。

神經(jīng)外科解剖做起來是很困難的，剛?cè)サ臅r 候 Rhoton 告 訴 我， 兩 年 做 出 來 兩 個 beautiful pictures 就 OK 了，一年能做出好的標本片子就很 好了，這個任務(wù)聽起來挺容易，實質(zhì)上要想有創(chuàng)新的 做出一個非常好的顱內(nèi)解剖的片段是非常困難的。我 后來提供材料的時候，他認為有些材料還可以，有些 材料不好。

如果醫(yī)生單純學習顯微解剖，首先要熟悉全腦的 大體結(jié)構(gòu)，比如學習神經(jīng)解剖最主要腦結(jié)構(gòu)是中央溝、 中央前回、中央后回，外側(cè)裂，認清楚腦表面的溝回 和腦底的溝回，這是神經(jīng)外科解剖要做好圖片的第一 件事。說起來很簡單，沒有全面了解腦基本結(jié)構(gòu)，做 精細的解剖很困難，然后是識別腦的動脈、靜脈。我 當時做的是下丘腦和三腦室前部解剖，要專門把這地 方的解剖做的很清楚，說起來挺簡單的，但要把標本 做出來，制作出模型來，是非常困難的，要把下丘腦、 視交叉、漏斗、垂體柄、灰結(jié)節(jié)都做的很清楚，以及 前面的前穿質(zhì)、旁穿質(zhì)、后穿質(zhì)。

其次，作為神經(jīng)外科醫(yī)生，要做單純的手術(shù)入路， 比如翼點入路、三腦室后入路，如果沒有前面局部大 整體解剖做完，單純做入路是做不出來的?，F(xiàn)在國內(nèi) 醫(yī)生在做的三腦室后、四疊體后手術(shù)入路。國內(nèi)我沒 有見到有人仔細做這部分顯微手術(shù)解剖的資料，手術(shù) 都是按部就班地看著國外的書籍、雜志的報告，手術(shù) 的效果會有參差不齊。我們親自做了解剖，就會知道 什么是合適的手術(shù)入路，和不合適的手術(shù)入路，有些 人是適合的入路，做起來的效果不好。我個人體會， 我當時做了三腦室局部病變，認為從幕上枕下入路是 好的，因為腦子分上下兩個腔，一般的教科書都是幕 下小腦上做的好，我們經(jīng)過做解剖之后認為從枕下小 腦幕上做比較好，間隙大，沒有暴露就沒有腦保護， 暴露的很廣泛，看的很清楚。沒有廣泛的暴露對周圍 結(jié)構(gòu)，保護看的不清楚，保護起來困難，操作起來困 難，做三腦室后部手術(shù)都采取幕上枕下入路。幕下小 腦上部空間小，其局部結(jié)構(gòu)暴露不好，牽拉小腦對腦 干干擾大，術(shù)后昏迷或者是效果不好的特別多。如果 幕上能夠暴露很大空隙，比如牽拉腦間隙得到 5 毫米 的空隙，腦結(jié)構(gòu)的牽拉程度比較小，如果在小的腔隙 里要多暴露 5 毫米的空隙，那么腦的牽拉大，尤其是 腦干部位損傷大。

我還要講翼點入路，是非常經(jīng)典的入路，首先周 圍有很多結(jié)構(gòu)需要鑒別，走到哪，就像行走每一步都 有路標，如果沒有路標，單純奔到一個地方，像人在 黑洞里走，沒有方向，非常困難。翼點入路有嚴格的 手術(shù)操作規(guī)范，要看到腦的標志結(jié)構(gòu)，翼點入路主要 利用蝶骨大翼，靠蝶骨大翼較大骨板入路后，利用中 顱窩底和前顱窩底骨內(nèi)板面間隙達到鞍區(qū)。主要不能 損傷腦表，要分開側(cè)裂，分開側(cè)裂是先抬起額葉，還 是抬起顳葉非常重要。

大腦中動脈在側(cè)裂里的覆蓋，分成額部的額蓋和 顳部的顳蓋，人進化后腦各部的大小是不一樣的，額 部比較大，顳部比較小，額葉遮蓋大腦中動脈遮蓋的 比較多，顳葉遮蓋的比較少。如果要暴露大腦中動脈， 去牽拉額葉，額葉的腦牽拉多，相對路程較遠，損傷 也比較大，如果這部位有中動脈動脈瘤，對動脈瘤的 干擾比較大，中動脈瘤被分離開容易出血，位置遠， 損傷也比較大。

如果是前交通動脈瘤，先抬起額葉對前交通動脈 區(qū)域干擾比較大，一般采取抬起顳極，顳極抬到哪里 呢?每一步需要標志，最主要的標志是如果腦部位里 有病變，有腫瘤或水腫或出血，腦會有結(jié)構(gòu)辨不清了， 只有骨性結(jié)構(gòu)，如蝶頂竇進入海綿竇靜脈不會變的， 因為骨結(jié)構(gòu)沒改變，這樣的標志是非常重要的。第一 步，把顳葉抬起來，抬到看到蝶頂竇靜脈，下一步需 要抬起額葉，抬起額葉主要是為了看嗅束，嗅溝是在 骨性標志不會變，嗅神經(jīng)的近端是嗅束，嗅束的近端 是視神經(jīng)。視神經(jīng)進入眶內(nèi)視神經(jīng)管不會變，視神經(jīng) 的外側(cè)再找到頸內(nèi)動脈。解剖是一步步的，路標、圖 標大致是這樣。視神經(jīng)的外側(cè)(或“視神經(jīng)在內(nèi)側(cè)”) 一定是頸內(nèi)動脈從海綿竇進顱的部位，然后找到頸內(nèi) 動脈，這些位置都不變。順著頸內(nèi)動脈，看到大腦前 動脈，一步一步從頸內(nèi)動脈的近端往外緣，如果術(shù)中 出血近端找到了，控出血很好處理。

這是每人學習解剖必備的，對手術(shù)是非常有用， 只有解剖熟了，做手術(shù)才能流暢，才能輕柔，所以解 剖對每個醫(yī)生都是非常重要的。

神外世界：請您談?wù)勚袊窠?jīng)解剖實驗室的歷史，以 及如何發(fā)展起來的。

石祥恩教授：中國的實驗室在 Rhoton 之前就 有很多解剖實驗室，但是沒有像 Rhoton 那樣專心致 志在顯微鏡下做。后來有些人出國以后，國內(nèi)也成立 了很多解剖實驗室，現(xiàn)在這些解剖實驗室的規(guī)模、設(shè) 備，以及主要的硬件如蔡司顯微鏡、萊卡顯微鏡、實 驗顯微鏡、房間的大小都勝過了 Rhoton 實驗室，但 是有個很關(guān)鍵的技術(shù)細節(jié)還需要加強，尸頭制作技術(shù) 還不夠細致，回來后我得到了一些國家經(jīng)費想做起來， 后來一想實驗室的細節(jié)做起來太難，擺幾個手術(shù)臺、 顯微鏡臺不行，細節(jié)首先是尸頭，尸頭的標本基本上 要求是新鮮的，制作過程非常細致。

在 Rhoton 實驗室，尸頭保護的非常好，尸頭 到了之后，先放在0度的冰箱，進行脫水，最長時間 是三個月，最短時間一個月，新鮮尸頭做了標本看不 了，腐爛的尸頭也看不了，要進行脫水，然后放在零 度(defrosted)。但是有些尸頭是凝凍的，脫凝凍 時間要長。如果，尸頭凝凍在零下四度，先變成三度、 二度、一度，然后放在零度，每個梯度升溫，要足夠 時間，一般在24-48小時。其次是標本的清潔，做完 之實驗，標本要清潔，沒有任何污垢和組織殘渣，清 洗非常干凈。這看起來很簡單，細節(jié)很重要，要把各 種腔隙的毛都刷掉，然后沖洗干凈，再有要進行灌注， 灌注的配料非常重要，當時采取的是道康寧(Dow Corning)公司的，都是原廠，才有嚴格的配方。配 完之后把靜脈和動脈進行注射，顯示血管和腦神經(jīng)的 關(guān)系，不顯示血管和腦結(jié)構(gòu)標本出來之后無充滿，標 本脫形了。尸體和正常人不一樣，血管都干癟了，尤其靜脈都癟了，靜脈占整個尸頭總量的 20% 左右，動脈占 10%，所以要把它充盈，用道康寧公司管的硅膠(silicon)，把它按比例與固化劑(catalyst)勾兌，然后配顏料進行染色，注射完后關(guān)鍵是標本的技術(shù)保護。

我們實驗室的尸頭做起來不夠細致，缺乏步驟， 之后要在70% 酒精里進行保護，聽起來簡單，但酒精會揮發(fā)，要大量的酒精，反復(fù)拿出和再放進去都會 有消耗，要不斷補充添加，我們的實驗室做的尸頭不是特別好，拿出來都是福爾馬林泡的，脫水脫的很嚴 重。在 Rhoton 實驗室，我們4個人做實驗每個月要領(lǐng)兩大桶的酒精，這些細節(jié)做起來困難。解剖如果要做好，細節(jié)不亞于手術(shù)室的細節(jié)。