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背景 

運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)（motor cortex stimulation, MCS）是將刺激電極埋在運(yùn)動(dòng)皮層表面，通過對運(yùn) 動(dòng)皮層產(chǎn)生一定程度的慢性電刺激來達(dá)到緩解疼痛 的效果。目前其主要應(yīng)用于中樞性疼痛，如丘腦痛， 脊髓損傷性疼痛，或截肢痛，幻肢痛，癌性疼痛等 頑固性疼痛領(lǐng)域，效果顯著，并具有手術(shù)安全，療 效確切，可控性，可逆性的優(yōu)勢。 重慶三博江陵醫(yī)院神經(jīng)外科近期治療了一例丘 腦梗死后出現(xiàn)左側(cè)肢體頑固性疼痛的患者，順利完 成 MCS 手術(shù)，植入品馳脊髓電刺激器，并進(jìn)行神 經(jīng)調(diào)控后，成功緩解了患者持續(xù) 4+ 年，嚴(yán)重影響患 者生活的慢性頑固性疼痛，并明顯改善了患者的睡 眠水平及日常生活質(zhì)量。

病例分享

01?一般情況

患者，女，70歲，于2017年因右側(cè)丘腦梗死而開始出現(xiàn)持續(xù)加重不緩解的左側(cè)肢體疼痛。初為左肩關(guān)節(jié)及頸部癥狀明顯，疼痛性質(zhì)呈脹痛，初癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)后可緩解，不影響睡眠及日?；顒?dòng)(VAS約2分)，后癥狀進(jìn)行性加重，肢體不適范圍波及左上肢及左側(cè)下肢，持續(xù)時(shí)間延長，嚴(yán)重時(shí)持續(xù)整天無明顯緩解，影響正常睡眠(VAS約6分)，并逐漸出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)受限，左側(cè)肩部沉重感，左大腿緊繃感，癥狀持續(xù)不緩解。行走步態(tài)呈間歇性跛行。遇冷風(fēng)、冷水誘發(fā)加重?？诜幬镄Ч患?加巴噴丁膠囊0.6g，一日3次，鎮(zhèn)痛、胞磷膽堿鈉片0.2g，一日3次，營養(yǎng)神經(jīng)、腦心通膠囊1.2g，一日3次，改善腦功能)。發(fā)病以來左手較右手變細(xì)，左下肢協(xié)調(diào)性下降。

入院2月前左側(cè)肢體疼痛及活動(dòng)受限較前明顯加重，左側(cè)肢體受限。為求診治，來重慶三博江陵醫(yī)院就診。查體：神清語利，查體配合，記憶力、計(jì)算能力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，視力視野粗測正常，雙眼各向運(yùn)動(dòng)充分。面紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中。懸雍垂居中，咽反射存在，聳肩對稱有力。頸椎僵硬，活動(dòng)輕度受限。頸阻征陰性。右側(cè)肢體深淺感覺未見明顯異常，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，肌張力正常，左上肢痛溫覺減退，左側(cè)肢體共濟(jì)協(xié)調(diào)性下降。

02?術(shù)前疼痛評分

左上肢疼痛VAS評分約9分，左頸肩部VAS評分約為7分，左下肢VAS評分約為6分。

03?診療過程

2022年9月22日行神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下右側(cè)額頂開顱運(yùn)動(dòng)皮層電刺激器植入術(shù)。

患者開機(jī)后訴左側(cè)肢體疼痛、麻木、緊箍感較前稍減輕，好轉(zhuǎn)約30%，并隨著刺激電壓的不斷調(diào)整，加大，以及刺激電極的刺激時(shí)間的增長，術(shù)后3月患者疼痛減少75%，對日常生活基本沒有影響。

討論

MCS的鎮(zhèn)痛作用可能不在于直接刺激錐體束，而主要是由于電刺激在皮層下橫行纖維或中間神經(jīng)元傳導(dǎo)產(chǎn)生的下行抑制所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果。但其鎮(zhèn)痛機(jī)制目前尚不明確，MCS的出現(xiàn)源于Tsubokawa在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)切斷三叉神經(jīng)之后會(huì)出現(xiàn)三叉神經(jīng)脊束核尾狀亞核的神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，刺激運(yùn)動(dòng)-感覺皮層能夠抑制這種興奮性，并且刺激運(yùn)動(dòng)皮層的抑制作用強(qiáng)于刺激感覺皮層。類似的，切斷脊髓丘腦束后，丘腦神經(jīng)元的興奮性也會(huì)更強(qiáng)，刺激運(yùn)動(dòng)皮層也能比刺激感覺皮層帶來對丘腦神經(jīng)元興奮性更強(qiáng)的抑制。

MCS手術(shù)的重點(diǎn)在于術(shù)前對患者疼痛及病史的評估，以及術(shù)后刺激參數(shù)的調(diào)試，常用的參數(shù)為頻率30-50赫茲、脈寬210-300微秒、電壓3-5伏，持續(xù)刺激。但不同患者對于參數(shù)的敏感性不同，或蜜月期較短，因而可能多數(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛療效會(huì)有一定的波動(dòng)，需要經(jīng)過多次調(diào)整刺激參數(shù)已達(dá)到目的，但研究指出大多數(shù)患者在術(shù)后能夠獲得確切的鎮(zhèn)痛效果。

Sindou等回顧分析了127例MCS手術(shù)，PSP和三叉神經(jīng)源性疼痛患者中，術(shù)后1年以上疼痛緩解超過50%的比例均為2/3。Clement的一項(xiàng)涉及18名慢性疼痛患者的研究也指出，約40%的患者對運(yùn)動(dòng)皮層刺激有反應(yīng)，其中80%存在面部疼痛，幻肢痛患者的疼痛明顯改善。另一項(xiàng)包含12項(xiàng)試驗(yàn)的匯總效應(yīng)估計(jì)表明，MCS對難治性疼痛具有積極作用，卒中后疼痛的總改善百分比為35.2%，三叉神經(jīng)痛的總改善百分比為46.5%?？偨Y(jié)來講，大部分研究對MCS對慢性疼痛的治療有效性給予了肯定。另外MCS已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥主要有癲癇、一過性神經(jīng)功能障礙、感染、血腫(硬膜外/下)、刺激裝置相關(guān)問題等，但總體發(fā)生率不高，并且不會(huì)對病人造成嚴(yán)重影響。MCS是一種治療藥物難治性卒中后丘腦痛安全而且有效的方法，重慶三博江陵醫(yī)院對這項(xiàng)技術(shù)的開展，預(yù)示著重慶地區(qū)在疼痛治療領(lǐng)域邁上了一個(gè)新臺(tái)階。