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顱腦腫瘤(intracranialtumor)是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，發(fā)病率位于第二位，僅次于腦血管性疾病。目前中國顱腦腫瘤患者約為250-350萬人，每年新發(fā)顱腦腫瘤的患者約為15萬人。近年來顱腦腫瘤的發(fā)病率有所升高，主要與以下因素相關(guān)：1.環(huán)境因素與人口老齡化導(dǎo)致腫瘤的發(fā)病率升高;2.醫(yī)療水平提高腫瘤病人壽命延長;3.影像水平進(jìn)步提高了腫瘤的檢出率。

其中，運(yùn)動功能區(qū)腫瘤(functionalareatumor)，主要是指是位于中央?yún)^(qū)、丘腦、基底節(jié)等區(qū)域及其鄰近區(qū)域的腫瘤，在外科治療上尤為棘手。常見的功能區(qū)腫瘤有膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、海綿狀血管瘤等，該區(qū)域也是腫瘤相關(guān)性癲癇最常見的區(qū)域之一。以膠質(zhì)瘤為例，癲癇是其最常見的臨床癥狀之一，膠質(zhì)瘤的癲癇總體發(fā)生率在65%-90%之間，尤其是低級別膠質(zhì)瘤的癲癇發(fā)病率更高，癲癇發(fā)作經(jīng)常是病人的首發(fā)唯一癥狀。

相較于其他部位的外科治療所取得的較為滿意的治療效果，文獻(xiàn)報道功能區(qū)腫瘤的全切除率較低，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的比率較高。術(shù)后癲癇的控制效果較差。因功能區(qū)主要涉及控制對側(cè)和肢體運(yùn)動及感覺的大腦皮層，以及控制運(yùn)動性語言及感覺性語言的語言中樞。因此手術(shù)治療導(dǎo)致的不可逆的功能損害是影響外科治療伴發(fā)癲癇的功能區(qū)腫瘤的主要因素。目前腦部功能區(qū)腫瘤的治療仍然是當(dāng)今國內(nèi)外治療的難點之一，如何在不損傷功能的情況下盡可能的全切腫瘤，減少復(fù)發(fā)幾率;同時還要兼顧切除或毀損致癇灶以達(dá)到控制癲癇發(fā)作的目的完整地是最主要的技術(shù)難點。

首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院功能神經(jīng)外科中心對于運(yùn)動功能區(qū)腫瘤，尤其是伴發(fā)癲癇的運(yùn)動功能區(qū)腫瘤的診斷和治療具有豐富的經(jīng)驗，應(yīng)用不同診斷及治療方式取得了良好的效果，現(xiàn)將一些具有代表性的病例匯報如下：

病例?27歲?男性

一、病史

發(fā)作性抽搐2月?；颊?月前出現(xiàn)發(fā)作性右下肢無力，而后出現(xiàn)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作。后出現(xiàn)相似類型發(fā)作，發(fā)作前出現(xiàn)右下肢過電感的預(yù)感而后出現(xiàn)右下肢無力，而后全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作?？诜笠依魈?，奧卡西平等抗癲癇藥物治療，發(fā)作頻率1-5次/天。

二、無創(chuàng)性檢查

(一)腦電圖：正常范圍腦電圖

(二)磁共振：T2FLAIR序列左側(cè)中央?yún)^(qū)靠近中線，縱列內(nèi)側(cè)占位性病變。(圖1)

三、有創(chuàng)性檢查

立體定向腦電圖(SEEG)

SEEG植入計劃：(圖2)

X：病灶前斜插?Y：病灶前斜插

Z：病灶后斜插?W：病灶中上部直插

四、影像融合技術(shù)(圖3)

影像融合技術(shù)判定中央前回位置(藍(lán)色區(qū)域)，腫瘤位置(紅色區(qū)域)，以及腫瘤與中央前回之間的關(guān)系。

五、手術(shù)治療(圖4)

立體定向引導(dǎo)下熱凝毀損病灶。

六、術(shù)后情況

1.術(shù)后功能保護(hù)情況

(1)患者術(shù)后即刻：查體右下肢近端肌力IV級，遠(yuǎn)端肌力II級;上肢肌力V級。右側(cè)肢體深淺感覺好。

(2)患者術(shù)后第三日：通過給予患者脫水激素等治療，查體右下肢近端肌力V級，遠(yuǎn)端肌力III級，上肢肌力V級。右側(cè)肢體深淺感覺好。

(3)患者術(shù)后兩周：查體右下肢近端肌力V級，遠(yuǎn)端肌力IV級。右側(cè)肢體深淺感覺好。

(4)患者術(shù)后三個月：查體右下肢近端肌力V級，遠(yuǎn)端肌力V級。右側(cè)肢體深淺感覺好。

2.術(shù)后發(fā)作情況：

(1)術(shù)后患者癲癇發(fā)作消失，規(guī)律服用抗癲癇藥物奧卡西平450mg/次bid治療。

(2)術(shù)后12個月復(fù)查患者無癲癇發(fā)作，腦電未見癲癇樣放電。

總結(jié)及討論

一、運(yùn)動功能區(qū)腫瘤伴癲癇的手術(shù)治療選擇

一直以來，伴發(fā)癲癇的運(yùn)動功能區(qū)腫瘤的治療是國內(nèi)外顱腦腫瘤手術(shù)治療的難點之一。手術(shù)切除常常是治療功能區(qū)腫瘤的最佳選擇，但是對于運(yùn)動功能區(qū)腫瘤的患者，其有效率較低，究其原因在于病灶切除不徹底，或病灶與功能區(qū)重疊而無法切除，或病灶與功能區(qū)的關(guān)系無法確定而不敢切除。隨著近年來影響融合技術(shù)和立體定向技術(shù)的進(jìn)步，致癇灶位置的確定越來越準(zhǔn)確，腦組織功能定位越來越精細(xì)。手術(shù)治療效果逐步提升，術(shù)后神經(jīng)功能損害逐漸降低。隨著熱凝毀損，激光毀損等技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)外科治療功能區(qū)腫瘤正不斷得以推廣和應(yīng)用。對于伴發(fā)癲癇的功能區(qū)腫瘤患者手術(shù)治療的目標(biāo)是1.盡可能全切病變減少復(fù)發(fā);2.盡可能全切致癇灶控制癲癇發(fā)作;3.盡可能保留功能區(qū)不造成神經(jīng)功能損害，不影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。

二、影像學(xué)檢查

功能磁共振成像(圖5)(fMRI)是一種無創(chuàng)的非放射性觀察大腦活動的技術(shù)。其可顯示大腦的肢體運(yùn)動區(qū)，語言區(qū)，視放射等腦功能活動的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。fMRI包含多種技術(shù)手段，包括彌散加權(quán)成像(DWI)，血氧水平依賴(BOLD)，彌散張量成像(DTI)，磁共振波譜分析(MRS)等。DTI是目前顯示神經(jīng)傳導(dǎo)束的無創(chuàng)成像方法，可反映白質(zhì)纖維解剖位置及病理過程;BOLD為通過血氧水平的改變精確顯示皮層功能區(qū)的無創(chuàng)成像方法可提供無創(chuàng)術(shù)前功能區(qū)測繪圖神經(jīng)導(dǎo)航。結(jié)合BOLD、DTI圖像融合可實現(xiàn)對腫瘤周圍皮質(zhì)功能區(qū)及傳導(dǎo)束的雙重了解，將其傳輸至神經(jīng)導(dǎo)航儀中，可完成對腦功能區(qū)的全面功能性評估，在切除功能區(qū)腫瘤過程中對難以分辨的皮層功能區(qū)及傳導(dǎo)束實現(xiàn)可視化，從而達(dá)到最大程度切除腫瘤，并且保護(hù)神經(jīng)功能的目的。

腦磁圖(圖6)通過無創(chuàng)性探測成組錐體細(xì)胞同時興奮時細(xì)胞內(nèi)電流產(chǎn)生的磁場，可以反映腦瞬時功能變化，并能對磁場發(fā)生源進(jìn)行定位，具有極高的時空分辨率。功能區(qū)腫瘤的病人術(shù)前進(jìn)行腦磁圖檢查可以對腫瘤附近的感覺、運(yùn)動、語言和視聽中樞的定位，從而避免在手術(shù)中損傷這些重要的功能區(qū)。功能區(qū)腫瘤伴發(fā)癲痛的患者，行腦磁圖檢查可以定位致痛灶手術(shù)中在神經(jīng)導(dǎo)航的引導(dǎo)下可將腫瘤與致痛灶一并處理。

三、頭皮腦電圖、立體定向顱內(nèi)電極(SEEG)與硬膜下柵狀電極(SDG)的選擇

頭皮視頻腦電圖是癲癇外科非侵襲性術(shù)前評價中最主要的手段之一，但因受到頭皮、顱骨、肌電活動和運(yùn)動偽跡等因素的影響，易受干擾，且時間和空間分辨率較低?？勺鳛楣δ軈^(qū)腫瘤是否伴發(fā)癲癇的定性診斷使用?？勺鳛镾EEG或SDG電極植入前計劃設(shè)計的參考使用。立體定向顱內(nèi)電極與硬膜下柵狀電極是兩種不同的有創(chuàng)檢查監(jiān)測手段進(jìn)行致癇灶定位和腦組織功能測定。

立體定向顱內(nèi)電極(圖7)優(yōu)點

1.對于深部皮層的致癇灶立體定向顱內(nèi)電極有獨(dú)特的優(yōu)勢尤其是海馬、杏仁核，島葉，扣帶回等位置腦組織深部的皮層，其即可監(jiān)測腦深部皮層放電情況又可同時可兼顧大腦表面皮層放電情況。

2.立體定向顱內(nèi)電極具有更好的適應(yīng)性，感染及出血等并發(fā)癥的發(fā)生比率更低，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后患者恢復(fù)較快。

3.立體定向顱內(nèi)電極為三維立體定位致癇灶，其定位更為精準(zhǔn)，手術(shù)治療效果更佳，可以獲得更高的無發(fā)作率。

硬膜下柵狀電極(圖8)優(yōu)點

1.覆蓋腦表面皮層面積更為廣泛，對于功能區(qū)尤其是中央?yún)^(qū)完善而精確的測定功能有一定優(yōu)勢。

2.硬膜下柵狀電極更適合用于致癇灶位于大腦半球皮層表面的致癇灶。

3.硬膜下柵狀電極為開顱直視下進(jìn)行電極鋪設(shè)，可以作為因血管條件復(fù)雜而立體定向顱內(nèi)電極植入困難的補(bǔ)充選擇。

四、術(shù)中多種監(jiān)測、神經(jīng)導(dǎo)航及喚醒麻醉技術(shù)融合應(yīng)用

喚醒麻醉下聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)電生理監(jiān)測等多種技術(shù)的方法進(jìn)行外科治療伴發(fā)癲癇的功能區(qū)腫瘤可以取得良好效果。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測包含術(shù)中腦電圖監(jiān)測及術(shù)中皮層電刺激以及中央溝定位等方式。術(shù)中腦電(ECoG)技術(shù)相較于頭皮腦電受到的肌電干擾較少，定位較為準(zhǔn)確，可以提高癲癇控制效果。但是ECoG受監(jiān)測時間的限制及空間限制，其對于致癇灶的判定較SEEG和SDG依舊有較大差距，可以作為無法開展SEEG或SDG的補(bǔ)充性選擇。

中央溝定位(圖9)技術(shù)是鑒別中央前后回的一個簡單、快速、安全、有效的方法，在過去的數(shù)十年來廣泛應(yīng)用于術(shù)中對中央溝的定位，準(zhǔn)確性較高。結(jié)合神經(jīng)影像和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，SEP可以較好的判定中央?yún)^(qū)的位置，避免因各種原因腦組位移導(dǎo)致的中央?yún)^(qū)誤判。從而降低神經(jīng)功能損害的發(fā)生。

皮層電刺激(圖10)是對于腦功能區(qū)的范圍界定。麻醉喚醒狀態(tài)下皮層電刺激能重新準(zhǔn)確定位功能區(qū)，明確腫瘤與功能區(qū)的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師沿著功能區(qū)邊界切除腫瘤，而非腫瘤邊界，從而提高腫瘤術(shù)中切除效率和減少神經(jīng)功能損害的發(fā)生率。

術(shù)中喚醒麻醉(圖11)是神經(jīng)外科領(lǐng)域的常用技術(shù)，通過在術(shù)中將患者從麻醉狀態(tài)喚醒，并采用電生理技術(shù)精確定位腦功能區(qū)來觀察病變與功能區(qū)的關(guān)系，不僅可以達(dá)到最大限度切除病變的目的，還可以避免損傷功能區(qū)的神經(jīng)功能，降低功能區(qū)腫瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

五、手術(shù)治療方式的選擇熱凝毀損與手術(shù)切除與電凝熱灼

手術(shù)切除常常是伴發(fā)癲癇的顱腦功能區(qū)腫瘤的最佳選擇。開顱手術(shù)切除(圖12)可以充分去除腫瘤及致癇灶，獲得較為滿意的腫瘤切除及癲癇控制效果，但是也存在一些局限。開顱手術(shù)損傷較大，手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)率較高。立體定向熱凝毀損技術(shù)(圖13)是通過立體定向電極精確破壞腦深部致癇組織以達(dá)到毀損治療并控制癲癇的目的，其優(yōu)勢是痛苦少，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥輕微;缺點是癲癇控制有效率低，腫瘤及癲癇復(fù)發(fā)率高，并可能出現(xiàn)腫瘤惡變可能。目前應(yīng)用影像融合等三維成像技術(shù)可以做到適形毀損的效果，以提高療效。如果立體定向熱凝毀損效果不佳可進(jìn)一步行開顱腫瘤及致癇灶切除。電凝熱灼技術(shù)(圖14)是欒國明教授從上世紀(jì)90年代開始研究功能區(qū)癲癇患者的治療的過程中發(fā)現(xiàn)并首先應(yīng)用于臨床的。電凝熱灼技術(shù)通過損傷皮層血管，減少皮層血供，損傷致癇灶及周邊區(qū)域內(nèi)的表層神經(jīng)元以達(dá)到控制癲癇的目的。電凝熱灼技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，在切除涉及功能區(qū)的腫瘤后對腫瘤周邊的致癇皮層尤其是致癇灶與功能區(qū)完全重合的患者，電凝熱灼技術(shù)是一種有效的補(bǔ)充。