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由于腦卒中導(dǎo)致的難治性慢性神經(jīng)病理性疼痛， 對現(xiàn)有的各種藥物治療效果不佳且有多種復(fù)雜感官 和情感體驗(yàn)，因此，神經(jīng)病理性疼痛患者的治療被 認(rèn)為是醫(yī)學(xué)中最困難的挑戰(zhàn)之一。隨著科學(xué)技術(shù)的 發(fā)展，神經(jīng)調(diào)控手術(shù)越來越多的用做手術(shù)和藥物治 療的替代技術(shù)。神經(jīng)調(diào)控技術(shù)已成功的治療了幾種 疾病，例如特發(fā)性震顫、帕金森病、肌張力障礙和 精神疾病。后來相關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)運(yùn)動皮層電刺激術(shù) (motor cortex stimulation，MCS)在治療卒中 后神經(jīng)病理性疼痛中有效。在過去的十年中，MCS 已成為難治性慢性神經(jīng)病理性疼痛患者選擇的方案。 到目前為止，國內(nèi)外尚未形成關(guān)于 MCS 的標(biāo)準(zhǔn)化 方法，也沒有關(guān)于手術(shù)技術(shù)、電極植入部位和最佳 刺激參數(shù)的專家共識。在此，我們介紹一例 MCS 治療卒中后的神經(jīng)病理性疼痛的病例，希望為該技 術(shù)的進(jìn)一步推廣提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

一、主要病史

1. 主訴：患者女性，57 歲，因“左側(cè)丘腦出血 后 4 年，右側(cè)半身劇烈疼痛 3 個月”入院。

2. 現(xiàn)病史：患者 4 年前“左側(cè)丘腦出血”出現(xiàn) 右側(cè)肢體偏癱，保守治療后偏癱基本恢復(fù)，生活可 自理。3 個月前患者無誘因出現(xiàn)右側(cè)半身持續(xù)性電 擊樣疼痛，疼痛逐漸發(fā)展加重，難以忍受，疼痛范 圍包括右側(cè)面部、軀干、肢體，吹風(fēng)、觸摸可誘發(fā) 并加重疼痛?；颊咴诜ネ雌?、氨酚羥考酮、曲 馬多等藥物治療，但是止痛效果不明顯?；颊咴?次因疼痛難以忍受，產(chǎn)生“輕生”的想法。

3. 既 往 史： 高 血 壓 病 史 10 年， 血 壓 最 高 190/110mmHg，長期規(guī)律口服降血壓藥物控制血 壓。糖尿病病史 10 年，應(yīng)用胰島素皮下注射治療。

4. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語流利，痛苦 表情，顱神經(jīng)檢查無異常，右側(cè)半身淺感覺及深感 覺減退，右側(cè)肢體肌力 V - ，右側(cè)巴氏征陽性。

二、診斷

1. 卒中后右側(cè)中樞性病理性疼痛(丘腦痛)

2. 高血壓 III 級

3. 糖尿病 II 型

三、分析評估

患者丘腦出血后 4 年出現(xiàn)對側(cè)半身疼痛，影 像學(xué)丘腦軟化灶明確，排除其他原因所致的疼痛， 明確診斷為“卒中后右側(cè)中樞性病理性疼痛”， 應(yīng)用多種藥物不能緩解疼痛，屬于頑固性疼痛， 可 選 擇 運(yùn) 動 皮 層 電 刺 激 鎮(zhèn) 痛 術(shù)(Motor Cortex Stimulation，MCS)緩解疼痛。術(shù)前檢查無手術(shù) 禁忌癥。

四、手術(shù)計(jì)劃

選擇 Abbott(雅培)雙排 4 觸點(diǎn) 3244 外科片 狀電極兩枚，(圖 2)，手術(shù)中應(yīng)用導(dǎo)航及 N20 精 確定位中央前回，電極植入在硬腦膜外，覆蓋中央 前回運(yùn)動代表區(qū)，將電極固定于硬腦膜上，防止電 極移位。手術(shù)分兩期進(jìn)行：測試期和植入期。測試 期進(jìn)行體驗(yàn)性治療，觀察鎮(zhèn)痛效果和對電刺激的耐 受程度。若病人疼痛緩解 50% 以上，病人對測試效 果滿意，可以進(jìn)行第二步脈沖發(fā)生器植入，若測試 效果不滿意則電極取出。

手術(shù)細(xì)節(jié)：患者頭部處于仰臥位，頭偏向右側(cè); 導(dǎo)航定位中央前回，導(dǎo)航下輔助開顱手術(shù);N20 監(jiān)測用于確認(rèn)中央溝的位置;兩枚電極覆蓋中央前回 (硬膜外)并固定;電極尾端鏈接延長導(dǎo)線皮下隧 道引出用于術(shù)后體驗(yàn)治療的臨時測試;測試體驗(yàn)治 療 2 周;試驗(yàn)治療效果理想，二期胸部鎖骨下植入 脈沖發(fā)生器。術(shù)后 CT 掃描影像重建確認(rèn)電極位置好，位于中央前回運(yùn)動區(qū)(圖3)。

五、術(shù)后的程控與管理

參數(shù)程控：術(shù)后程控的原則是緩解疼痛，避免 或減少電刺激引起的副反應(yīng)，我們采用的刺激參數(shù)： 頻 率：50Hz 脈 寬：200μm 電 流：4.0 ～ 6.0mA。 臨時測試疼痛緩解在 70% 以上，脈沖發(fā)生器植入后 1 個月隨訪，患者疼痛減輕 90% 以上。1 年隨訪，患 者自覺無明顯疼痛，減輕 95% 以上，可下床活動(患 者術(shù)前不能下床活動)，見圖 4。

六、長期管理

MCS手術(shù)完成只是治療的開始，術(shù)后需要多次程控來獲得及維持良好的鎮(zhèn)痛效果，樹立正確的中樞性神經(jīng)病理性疼痛治療理念，參與到對自身疾病的長期管理，提高患者的生活質(zhì)量。

七、討?論

卒中后中樞性疼痛(centralpoststrokepain，CPSP)是腦血管疾病的后遺癥，屬于中樞性神經(jīng)病理性疼痛。相關(guān)文獻(xiàn)報道其發(fā)病率約2%～8%。卒中后中樞性神經(jīng)痛一般在腦卒中后早期(1～6個月)發(fā)生，但亦有3～5年后出現(xiàn)的患者。卒中后中樞性疼痛的臨床癥狀表現(xiàn)為患側(cè)肢體、軀干、頭面部神經(jīng)性疼痛和感覺障礙，疼痛的性質(zhì)可表現(xiàn)為燒灼感、針刺痛、電擊痛等，存在誘發(fā)或加重的因素，比如運(yùn)動、觸摸、氣溫變化、擠壓等。我們這例患者的病因及臨床特點(diǎn)非常符合卒中后中樞神經(jīng)病理性疼痛，因此患者的診斷是非常明確的。疼痛的治療方法有三類。1.藥物治療：包括三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥、阿片類藥物等;2.微創(chuàng)介入治療：包括：神經(jīng)毀損、神經(jīng)阻滯等;3.神經(jīng)調(diào)控治療包括：運(yùn)動皮層電刺激(MCS)，外周神經(jīng)電刺激(peripheralnervestimulation，PNS)，脊髓電刺激(spinalcordstimulation，SCS)等。而這三種疼痛治療方法一般采用遞進(jìn)式應(yīng)用，最先規(guī)范的藥物治療，而藥物治療無效再采取外科或神經(jīng)調(diào)控電刺激方法治療疼痛。

患者規(guī)范應(yīng)用多種止痛藥物不能控制疼痛癥狀，疼痛部位涉及到對側(cè)半身，運(yùn)動皮層電刺激(MCS)鎮(zhèn)痛治療是一種有效的治療方式。MCS治療中樞性病理性疼痛的有效率得到大家一致肯定，疼痛緩解率可達(dá)50%～80%。MCS術(shù)后良好的止痛效果與術(shù)中精確定位中央前回及疼痛投影區(qū)域相關(guān)，我們常用的技術(shù)包括術(shù)中導(dǎo)航和N20于硬膜外定位中央溝，術(shù)后多模態(tài)影像融合可重建電極和中央前回投影進(jìn)一步驗(yàn)證植入位置。

目前更傾向于將電極放置于硬膜外，認(rèn)為是一種較小侵入性手術(shù)，電極位置固定更為確切。對于術(shù)后刺激參數(shù)的選擇是根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)和臨床效果的觀察，以達(dá)到最大的疼痛緩解，具體參數(shù)的設(shè)置不同中心具有不同的標(biāo)準(zhǔn)，尚未達(dá)到統(tǒng)一的共識。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及我院經(jīng)驗(yàn)，我們的參數(shù)設(shè)置一般為，雙極模式，頻率30～50Hz，脈寬210～300μs，電流2.0～5.0mA。該手術(shù)具有一定的可逆性、可調(diào)控、創(chuàng)傷小并且術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對于卒中后中樞性疼痛的治療是安全而且有效的方法，手術(shù)有效提高了患者的生活質(zhì)量，減輕患者痛苦，改善精神情緒及睡眠等。參考文獻(xiàn)略