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癲癇(epilepsy)是一種大腦異常放電所導(dǎo)致 的一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。癲癇發(fā)作具有發(fā)作 性、刻板性和重復(fù)性。目前全球約有 5000 萬癲癇患 者，中國約有 1000 萬癲癇患者。約 200-300 萬患 者通過藥物治療控制不佳為藥物難治性癲癇(drug resistant epilepsy)，需要進(jìn)行外科干預(yù)。 其中，中央?yún)^(qū)的藥物難治性癲癇在外科治療上 尤為棘手。局灶性中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇為僅累及 中央前后回(rolandic focal epilepsy)或中央前 后溝(immediate perirolandic focal epilepsy) 的藥物難治性癲癇。相較于其他部位的外科治療所 取得的較為滿意的治療效果，文獻(xiàn)報道僅 31%-59% 的局灶性中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇患者可得到癲癇治 愈，同時術(shù)后伴有永久性肢體功能障礙的概率為 20%-63%。因中央?yún)^(qū)主要功能為控制對側(cè)和肢體運 動及感覺是軀體運動和感覺的中樞，因此手術(shù)治療 導(dǎo)致的不可逆的功能損害是影響外科治療中央?yún)^(qū)癲 癇的主要因素。

目前局灶性中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇的治療仍然 是當(dāng)今國內(nèi)外癲癇治療的難點之一，如何在不損傷 功能的情況下完整地切除或毀損致癇灶以達(dá)到終止 癲癇發(fā)作的目的是最主要的技術(shù)難點。三博腦科醫(yī) 院癲癇中心對于中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇的診斷和治 療具有豐富的經(jīng)驗，應(yīng)用不同診斷及治療方式取 得了良好的效果，現(xiàn)將一些具有代表性的病例匯 報如下：

病例一、4 歲，女童

一、病史

發(fā)作性抽搐 8 月余。8 月余前患者無明顯誘因 出現(xiàn)抽搐發(fā)作，表現(xiàn)為口角向右側(cè)抽動，伴流涎、 右手握拳、屈曲強直、上肢伸展，意識保留，持續(xù) 數(shù)秒緩解，未訴發(fā)作前預(yù)感等不適先兆。就診外院， 確診“癲癇”，予口服奧卡西平 75mg bid 治療后 仍有發(fā)作，隨后再次加用左乙拉西坦、托吡酯等仍 無緩解，平均天發(fā)，最多數(shù)十次 / 日?，F(xiàn)口服：拉 考沙胺 100mg/ 次 bid、唑尼沙胺 50mg/ 次 bid。

二、無創(chuàng)性檢查

(一)腦電圖： 間歇期：慢波活動增多，彌漫性;癲癇樣放電， 多腦區(qū)，左側(cè)前頭部為著。發(fā)作期：全身不動→雙眼右斜視→雙側(cè)非對稱 性強直(右著)→右側(cè)口角強直→軸性強直→陣攣; EEG：發(fā)作型，腦區(qū)性，左側(cè)前頭部著;

(二)磁共振： T2 FLAIR 序列軸位，中央前回溝底局部皮層 增厚。(圖 1) 

(三)PET： 左額下回，中央前回下部代謝減低。(圖 2) 

(四)腦磁圖： 左側(cè)中央前回下部可見棘波樣放電。(圖 3) 

三、 有 創(chuàng) 性 檢 查： 立 體 定 向 腦 電 圖 (SEEG)

SEEG 植入計劃【皮層入點 - 靶點】：

J：額下回后部——第 2 島短回

K：中央前回下部病灶下緣——第 3 島短回

L：病灶核心畸形溝——MCC

O：額中回后部——Pre-SSMA

P：中央前溝后緣——SSMA

Q：中央后溝——旁中央小葉中部

M：額中回后部病灶前緣——貫穿病灶——貫 穿額島蓋

N：中央溝——貫穿病灶后緣——貫穿頂蓋

R：中央后溝——MCC 后上

V：中央后回后下——第 1 島長回

四、術(shù)后監(jiān)測及功能測試(圖 5) 間歇期：癲癇樣放電，K2-10，N1-6;J1-3， Q1-2/7-10，O1-3，P4-7，R10-13，L1-3，N12-15 發(fā)作期：臨床：右側(cè)口周強直→右上肢近端陣 攣→雙上肢非對稱性強直(右著)→右側(cè)肢體近端 眼瞼陣攣;

EEG：發(fā)作型，K1-9，N1-5 → J1-3，V1-5 → O1-2， L1-3，Q1-2/7-10 → N12-15，R11-13。

圖 5 五、毀損治療(圖 6)

K：2-3/3-4/4-5/5-6/6-7/7-8;

M：3-4/4-5/5-6;

N：1-2/2-3/3-4/4-5/5-6/6-7/7-8 毀損后觀察三 個月患者肢體功能無損害，發(fā)作減少 70%。

六、手術(shù)治療(圖 7)

導(dǎo)航 +N20 電位記錄精準(zhǔn)定位中央溝、中央前 回以及病灶范圍，剪裁式切除病灶。

七、術(shù)后情況

(一)術(shù)后功能保護(hù)及恢復(fù)情況

患者術(shù)后即刻：查體右上肢近端肌力 II 級，遠(yuǎn) 端肌力 II 級;下肢肌力 II 級。右側(cè)肢體深淺感覺好。

患者術(shù)后第三日：通過給予患者脫水激素等治 療，查體右上肢近端肌力 IV 級，遠(yuǎn)端肌力 II 級， 下肢肌力 IV 級。右側(cè)肢體深淺感覺好。

患者術(shù)后兩周：查體右上肢近端肌力 V 級，遠(yuǎn) 端肌力 IV 級。右側(cè)肢體深淺感覺好。(圖 9) 患者術(shù)后三個月：查體右上肢近端肌力 V 級， 遠(yuǎn)端肌力 V 級精細(xì)活動稍差。右側(cè)肢體深淺感覺好。

(二)術(shù)后發(fā)作情況：

術(shù)后患者癲癇發(fā)作消失，規(guī)律服用抗癲癇藥物 拉考沙胺 100mg/ 次 bid、唑尼沙胺 50mg/ 次 bid 治療。

癇樣放電。術(shù)后 3 個月復(fù)查患者無癲癇發(fā)作，腦電未見癲 術(shù)后 1 年復(fù)查患者無癲癇發(fā)作，腦電未見癲癇 樣放電。

病例二、15 歲，女性

一、病史

患者 2015 年離家開始學(xué)校寄宿生活，2015-12 (患兒 10 歲 3 個月)于學(xué)校早讀課中出現(xiàn)首次發(fā) 作，表現(xiàn)為右食指抽動、麻木，繼而 GTCS，伴意 識喪失(具體不詳)，持續(xù) 1-2 分鐘緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī) 院頭 CT 未見異常。2016-01 再次出現(xiàn)發(fā)作，癥狀 同前，當(dāng)?shù)?EEG 未見異常。之后間斷出現(xiàn) 2 次發(fā)作， 其中一次在火車上。每次發(fā)作前均有右食指抽動、 麻木，一般在凌晨發(fā)作，有時伴有情緒不暢。2016- 03 就診于我院，EEG：間歇期：癲癇樣放電，腦區(qū) 性，左側(cè)額、中央。MRI：左側(cè)海馬頭略小伴尾部 可疑異常信號。予奧卡西平 300mg bid。2018-05- 04 生氣后再次發(fā)作，表現(xiàn)為意識清楚，右食指抽動、 麻木后，出現(xiàn)右側(cè)肢體抽搐。幾十秒后緩解。2018- 07 門診復(fù)查，EEG 可見癲癇樣放電，具體不詳， 予奧卡西平加量至 450mg bid。之后一年未發(fā)作， 2019-07 門診復(fù)查，EEG 未見癲癇樣放電。2019- 11-29 再次出現(xiàn)發(fā)作，癥狀同前，持續(xù)幾十秒后自 行緩解，奧卡西平加量至 600mg bid。2019-12 再 次發(fā)作，癥狀同前，加用開浦蘭 250mg bid。近半 年來，每月發(fā)作 2-3 次，總共 4 次大發(fā)作，其余為 右側(cè)肢體強直抽搐，每次發(fā)作前均有右食指抽動、 麻木，有時跟情緒有關(guān)。目前口服奧卡西平 600mg bid、開浦蘭 250mg bid。

二、無創(chuàng)性檢查

(一)腦電圖

間歇期：癲癇樣放電，腦區(qū)性，左側(cè)額、中央 發(fā)作期：臨床：右手感覺先兆→右上肢強直→ 右側(cè)面肌強直→右側(cè)偏身強直陣攣→ GTCS。 EEG：發(fā)作型，腦區(qū)性，左側(cè)中央?yún)^(qū)著

(二)磁共振：

未見明顯異常。(圖 10)

(三)PET：

左額中央前回下部代謝減低。(圖 11)

腦磁圖：

左側(cè)中央前回下部可見棘波樣放電。(圖 12)

三、有創(chuàng)性檢查

覆蓋中央?yún)^(qū)的皮層?xùn)艩铍姌O(SDG)(圖 13)

四、術(shù)后監(jiān)測及功能測試(圖 14)

(一)腦電監(jiān)測：

右手感覺先兆→右手肌張力障礙→右上肢強直 陣攣→右面抽搐→ GTCS EEG：B：21，22，19，20 → B：28，29， 13，14 → B：5，6 → A：5，6，10，11，12

(二)功能測試(Mapping)：

A 電 極：5-6： 咬 舌 感，9-10： 眩 暈 感，10- 11：頭暈，11-12：惡心，12-13：舌頭不受控。 B 電極：5-6：未見功能表達(dá)，13-14：右上肢無 力，19-20：右手食指抖動，發(fā)麻感，20-21：右腕抖動， 高頻出現(xiàn)無力，21-22：右腕抖動過電感，高頻出現(xiàn)無 力，28-29：語言終止，說不出話感，高頻誘發(fā)發(fā)作。

五、手術(shù)治療(圖 15)

給予 B：19，20，21，22;12，13，14;27，28， 29 5W 電凝熱灼治療癲癇樣放電波幅明顯降低， 放電量減少 50%;而后給予 6W 凝熱灼治療放電量 進(jìn)一步減少 20%。

六、術(shù)后情況

(一)術(shù)后功能保護(hù)及恢復(fù)情況

患者術(shù)后即刻：查體右手肌力 V，精細(xì)活動好。 右腕關(guān)節(jié)肌力 V-。右手深淺感覺好，右腕部感覺減 退，深感覺障礙，位置覺及兩點辨別覺障礙。 患者術(shù)后第三日：查體右手肌力 V-，精細(xì)活動 笨拙。右腕關(guān)節(jié)肌力 V-。右手深淺感覺好，右腕部 感覺減退，深感覺障礙，位置覺及兩點辨別覺障礙。 患者術(shù)后第 7 日：通過給予患者脫水激素等治 療，患者右手感覺及運動恢復(fù)正常。右腕關(guān)節(jié)肌力 V-，深感覺障礙。

患者術(shù)后三個月：患者右手感覺及運動恢復(fù)正 常。右腕關(guān)節(jié)肌力 V，深感覺正常。

(二)術(shù)后發(fā)作情況

術(shù)后第一周內(nèi)：每日均有出現(xiàn)數(shù)次局限于右手 指麻木感伴抖動感的發(fā)作，發(fā)作僅僅局限于右手指， 不累及上肢，持續(xù)十余秒緩解，發(fā)作期間意識清楚。 術(shù)后一周至一個月患者發(fā)作為數(shù)日一次的上述 發(fā)作。

術(shù)后 3 個月復(fù)查患者無癲癇發(fā)作，腦電未見癲 癇樣放電。

術(shù)后 1 年復(fù)查患者無癲癇發(fā)作，腦電未見癲癇 樣放電。

病例三、16 歲，男性

一、病史

發(fā)作性抽搐 10 年余 10 年前患者無明顯誘因出 現(xiàn)抽搐發(fā)作，有頭部過電感的先兆，雙眼視物模糊， 不能言語，意識尚保留，繼而雙側(cè)上肢強直抖動， 平均數(shù)秒 - 十幾秒等，最長時間 30 秒，平均 3 天發(fā)作一次，隨后就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷癲癇，先后口服 OXC、VPA 抗癲癇治療，患者情緒激動或者低落時 易發(fā)作?，F(xiàn)患者仍有抽搐發(fā)作，平均 1-2 次 / 日， 發(fā)作形式同前。目前口服 OXC600 mg bid、VPA 緩釋片 500mg bid。

二、無創(chuàng)性檢查

(一)腦電圖：

腦區(qū)性，右額中央。間歇期：慢波活動增多，雙額;癲癇樣放電， 發(fā)作期：1. 臨床：頭部先兆→左側(cè)頸肌強直 + 左上肢近端強直→左側(cè)口角強直→復(fù)雜運動。 EEG：發(fā)作型，腦區(qū)性，右側(cè)旁中線著。

(二)磁共振：

T2 FLAIR 序列軸位，中央前回溝底局部皮層 增厚。(圖 17)

 (三)PET：

右額下回，中央前回下部代謝減低。(圖 18)

(四)腦磁圖：

左側(cè)中央前回下部可見棘波樣放電。(圖 19)

三、有創(chuàng)性檢查：立體定向腦電圖(SEEG)

SEEG植入計劃[皮層入點-靶點]：(圖20)

五、毀損治療(圖22)

毀損：L'1-2/2-3/3-4/4-5;P'1-2/2-3/3-4;M'1-2/2-3/3-4/4-5/8-9/9-10/10-11/11-12;N'：1-2/2-3/3-4/4-5/5-6/6-7/10-11/11-12。

H'：額下溝——ACC后部

I'：額中回——pre-SSMA

J'：額下回——第1島短回

K'：中央溝下部——第1島長上部

L'：額下溝與中央前溝交界病灶——MCC

O'：中央溝下部——MCC

P'：中央前溝病灶上部——SSMA

M'：額中回——病灶前緣——第3島短回、第1島長回

N'：中央前回前緣——病灶后緣——第3島短回、第1島長回

R'：中央前回——旁中央小葉

四、術(shù)后監(jiān)測及功能測試(圖21)

間歇期：癲癇樣放電，L'2-5，P'1-4，M'1-3/6-9，N'1-4，J'1-3，K'3-5，I'1-3發(fā)作期：臨床：左側(cè)上肢強直陣攣→左側(cè)偏轉(zhuǎn)→GTCS;EEG：發(fā)作型，L'1-5，P'1-2，M'1-5/8-11，N'1-7/10-12，J'1-3，K'3-5，I'1-3。

六、術(shù)后情況

術(shù)后功能保護(hù)及恢復(fù)情況

患者術(shù)后即刻：查體左手肌力III+，精細(xì)活動差。左上肢肌力IV。左手深淺感覺好。左下肢肌力正常。患者術(shù)后第三日：查體左手肌力V-，精細(xì)活動笨拙。左上肢肌力V。左手深淺感覺好。左下肢肌力正常?；颊咝g(shù)后第七日：通過給予患者脫水激素等治療，患者左手及左上肢感覺及運動恢復(fù)正常。左下肢肌力正常。

患者術(shù)后三個月：患者右手感覺及運動恢復(fù)正常，精細(xì)活動好。左側(cè)肢體肌力V，深淺感覺正常。(圖23)

總結(jié)及討論

(一)中央?yún)^(qū)癲癇的治療選擇

一直以來，局灶性中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇的治 療是國內(nèi)外癲癇治療的難點之一。手術(shù)切除常常是 治療局灶性藥物難治性癲癇的最佳選擇，但是對于 功能區(qū)尤其是中央?yún)^(qū)的局灶性難治性癲癇的患者， 其有效率較低，究其原因在于病灶切除不徹底，或 病灶與功能區(qū)重疊而無法切除，或病灶與功能區(qū)的 關(guān)系無法確定而不敢切除。隨著近年來影響融合技 術(shù)和立體定向技術(shù)的進(jìn)步，致癇灶位置的確定越來 越準(zhǔn)確，腦組織功能定位越來越精細(xì)。手術(shù)治療效 果逐步提升，術(shù)后神經(jīng)功能損害逐漸降低。隨著熱 凝毀損，激光毀損等技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)外科治療局 灶性中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇正不斷得以推廣和應(yīng)用。

(二)立體定向顱內(nèi)電極與硬膜下柵狀電極的 選擇

本文應(yīng)用了兩種不同的有創(chuàng)檢查監(jiān)測手段進(jìn)行 致癇灶定位和腦組織功能測定。

立體定向顱內(nèi)電極(SEEG)其優(yōu)點

1. 對于深部皮層的致癇灶 SEEG 有獨特的優(yōu)勢 尤其是海馬、杏仁核，島葉，扣帶回等位置腦組織 深部的皮層，其即可監(jiān)測腦深部皮層放電情況又可 同時兼顧大腦表面皮層放電情況。

2.SEEG 具有更好的適應(yīng)性，感染及出血等并 發(fā)癥的發(fā)生比率更低，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后患者恢 復(fù)較快。

3.SEEG 為三維立體定位致癇灶，其定位更為 精準(zhǔn)，手術(shù)治療效果更佳，可以獲得更高的無發(fā)作率。

皮層下柵狀電極(SDG)其優(yōu)點

1. 覆蓋腦表面皮層面積更為廣泛，對于功能區(qū) 尤其是中央?yún)^(qū)完善而精確的測定功能有一定優(yōu)勢。 2.SDG 更適合用于致癇灶位于大腦半球皮層表 面的致癇灶。

3.SDG 為開顱直視下進(jìn)行電極鋪設(shè)，可以作為 因血管條件復(fù)雜而 SEEG 植入困難的補充選擇。

(三)治療方式的選擇：熱凝毀損與手術(shù)切除 與電凝熱灼

手術(shù)切除常常是治療局灶性藥物難治性癲癇的 最佳選擇，既往文獻(xiàn)中報道的該類癲癇的 Engel Ⅰ 級率在 31%~80% 之間，肢體功能障礙的概率為 20%-63%。開顱手術(shù)切除可以充分去除致癇灶獲得 較為滿意的癲癇控制效果，但是也存在一些局限。 開顱手術(shù)損傷較大，手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)率較高 13.4%- 45.1%。立體定向熱凝毀損技術(shù)是通過立體定向電 極精確破壞腦深部致癇組織以達(dá)到控制癲癇的目的， 其優(yōu)勢是痛苦少，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥輕微;缺點是有 效率低，復(fù)發(fā)率高。目前應(yīng)用影像融合等三維成像 技術(shù)可以做到適形毀損的效果，以提高療效。如果 立體定向熱凝毀損效果不佳可進(jìn)一步性開顱致癇灶 切除或致癇灶電凝熱灼治療。電凝熱灼技術(shù)是欒國 明教授從上世紀(jì) 90 年代開始研究功能區(qū)癲癇患者的 治療過程中發(fā)現(xiàn)并首先應(yīng)用于臨床的。電凝熱灼技 術(shù)通過損傷皮層血管，減少皮層血供，損傷致癇灶 及周邊區(qū)域內(nèi)的表層神經(jīng)元以達(dá)到控制癲癇的目的。 相較于開顱致癇灶切除，電凝熱灼技術(shù)的并發(fā)癥發(fā) 生率較低，尤其是致癇灶與功能區(qū)完全重合的患者， 電凝熱灼技術(shù)是一種有效的補充。