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四、進(jìn)入腦底中央空間的手術(shù)入路 及選取原則

腦底中央空間深藏于大腦底部之中心區(qū)，其與周 邊區(qū)域之勾連關(guān)系復(fù)雜，多涉致命結(jié)構(gòu)，尤以腦底前 中央空間為最。由于與腦底周邊之聯(lián)絡(luò)通路既狹且長， 加之進(jìn)出“隘口”又有神經(jīng)血管遮蔽，故使手術(shù)在利 用自然裂隙到達(dá)并顯露時(shí)，會(huì)產(chǎn)生頗多的困難?！鞍?口”者，實(shí)可視其為腦底中央空間與腦底周邊間隙之 界限。以腦底前中央空間為例，其“隘口”從中線向 兩側(cè)大致計(jì)由雙側(cè) A2、前交通動(dòng)脈、視交叉、視神經(jīng)、 視束、A1、頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)等諸 多重要結(jié)構(gòu)。那么，如何解析各個(gè)通過自然的前縱裂、 額底及側(cè)裂裂隙，越過這些被掩蓋的“隘口”以抵達(dá) 腦底前中央空間的手術(shù)通道，并比較這些手術(shù)入路所 具有的優(yōu)勢以確定遴選原則，是此節(jié)討論的重點(diǎn)。同 時(shí)，也包括進(jìn)入腦底后中央空間的手術(shù)入路。針對同 一區(qū)域的手術(shù)，經(jīng)常存在幾條“可用的”入路，當(dāng)此， 應(yīng)如何評判取舍呢?首先，我非常反對那種流行已久 的已被廣泛認(rèn)可的“選擇你熟悉的入路”的論調(diào)。從 長期幾十年的臨床實(shí)踐中，我認(rèn)為同一區(qū)域之顱腦手 術(shù)入路的選擇不能簡單概以“用你熟悉的”這種模糊 的似是而非的說法作為準(zhǔn)則。因?yàn)橹?，你所熟悉?手術(shù)入路在此處可能不一定是最佳的選擇。所以我意， 如果同一區(qū)域之存在多條不同手術(shù)入路，實(shí)際選取時(shí) 不應(yīng)被“選擇你熟悉的入路”這一失當(dāng)簡單的邏輯左 右定奪，而應(yīng)當(dāng)深究其內(nèi)之“固有”的基本考察原則， 以求最佳。那么次之，遴選入路的邏輯何在?我發(fā)現(xiàn)， 合適合理的手術(shù)入路之選取原則，實(shí)際就取決于這兩 點(diǎn)：手術(shù)路徑的長短(遠(yuǎn)近)和所得到的手術(shù)軸向。 當(dāng)兩者統(tǒng)一在一起，即短的手術(shù)路徑加良好的手術(shù)視 角(軸向)即成最佳最為理想的手術(shù)入路，但實(shí)際上， 兩個(gè)條件常常難以同時(shí)得到滿足。而當(dāng)兩者不可兼得 必取其一時(shí)，應(yīng)舍路徑而取軸向。因?yàn)?，眾所周知?是，手術(shù)軸向決定了術(shù)中能否在直視下觀察到術(shù)野之 各個(gè)角落，故術(shù)中直視與否直接關(guān)乎到手術(shù)的質(zhì)量， 是手術(shù)成功的關(guān)鍵。所以，手術(shù)之軸向當(dāng)然就成為了 評判權(quán)衡進(jìn)入同一區(qū)域之各個(gè)手術(shù)入路取舍的第一要 素，某種情況下可能也是唯一的要素。而考察手術(shù)路 徑之長短僅居其次，至于在路徑中所會(huì)遇之各解剖結(jié) 構(gòu)則更次之耳。

與腦底中央空間相比，托附于顱底和小腦幕之上 的腦底周邊則更“廣闊”，兩者間僅有窄隙的蛛網(wǎng)膜 下腔相隔。另外，腦底周圍邊緣存有多條腦葉引流靜 脈形成的自然隔斷。這些表面“平凡”之結(jié)構(gòu)，為微 創(chuàng)計(jì)，當(dāng)最大限度的予以保護(hù)。由此，它們成為了進(jìn) 入腦底中央空間前最先遇到的束縛。因此，在選取進(jìn) 入腦底中央空間手術(shù)主軸時(shí)，這些限制亦應(yīng)考慮之。 還有，在定義區(qū)分規(guī)范上述手術(shù)入路時(shí)，它們亦是重 要的參考因素。

由后向前，腦底外周邊緣之較恒定的引流靜脈 計(jì)有：枕靜脈、Labbe's 靜脈、側(cè)裂淺靜脈和額極靜 脈等。因此，就可大致對進(jìn)入腦底中央空間的各個(gè)手 術(shù)入路之入口進(jìn)行區(qū)分，進(jìn)而對手術(shù)入路做出定義規(guī) 范：Poppen 入路由中線(竇匯)至枕靜脈內(nèi)側(cè)間隙 進(jìn)入;枕顳入路由枕靜脈外側(cè)至 Labbe's 靜脈后(橫 乙角后)間隙進(jìn)入;顳枕入路由 Labbe's 靜脈前(橫 乙角前)進(jìn)入;額底縱裂入路由額極靜脈前(下)進(jìn) 入;前縱裂入路由額極靜脈后(上)進(jìn)入等。因此， 在枕靜脈之內(nèi)外側(cè)劃定了 Poppen 入路和枕顳入路; 在 Labbe's 靜脈之前后區(qū)分出顳枕入路與枕顳入路; 在額極靜脈之前后(上下)劃分出額底縱裂入路與前 縱裂入路。至于翼點(diǎn)入路、額外側(cè)入路和額下入路的 定義，就分別視其與蝶骨嵴關(guān)系而定了。順便提一下， 與腦底中央空間關(guān)系較為密切的諸條深靜脈。腦底前 中央空間：大腦前靜脈、前交通靜脈和終板旁靜脈; 腦底后中央空間：三室后深靜脈系統(tǒng);腦底中央空間 之兩側(cè)聯(lián)絡(luò)通道：基底靜脈、腦室下靜脈;腦底中央 空間之中間通道(第三腦室)：大腦內(nèi)靜脈。 基于上述，以下分別對進(jìn)入腦底前、后中央空間 之各個(gè)手術(shù)入路一并做出大致的比較與探討。

【1】進(jìn)入腦底前中央空間的手術(shù)入路

腦底前中央空間大部位于鞍上，即額底水平以 上，可通過額極周邊之側(cè)裂、額底及前額縱裂等自然 裂隙(通路)進(jìn)至腦底前中央空間。由此形成了 a， 前額縱裂面由上至下;b，額極底面從外(側(cè)裂)至 內(nèi)(縱裂);c，額部外側(cè)(側(cè)裂)三組軸向之手術(shù) 入路集群，這些進(jìn)入角度不同的手術(shù)入路視軸最終均 聚焦于腦底前中央空間中。形象的說，如將所有進(jìn)入 腦底前中央空間手術(shù)入路之主軸線制作成圖，即可得 到具象化的兩把同時(shí)打開互呈 90°展現(xiàn)的“扇面”。 前述 a 項(xiàng)即為豎立扇面，b、c 兩項(xiàng)則構(gòu)成了水平扇面。 當(dāng)然，這兩把折扇的“扇軸”(手術(shù)標(biāo)的)必相會(huì)重 合在腦底前中央空間里。另外，無分種族、年齡和性 別，人類頭顱外觀正常的自然形態(tài)均是前后徑大于左 右徑，這是勿需解剖測量來驗(yàn)證的常識。因此，從側(cè) 方(水平扇面)進(jìn)入腦底前中央空間的手術(shù)路徑必然 短于由中線縱裂(豎立扇面)進(jìn)入之手術(shù)路徑，這是 側(cè)方入路固有的優(yōu)勢。但是，由于腦底前中央空間位 置深在和“隘口”結(jié)構(gòu)的遮蔽，側(cè)方入路時(shí)會(huì)產(chǎn)生一 些不可克服逾越的手術(shù)盲區(qū)或“翼點(diǎn)死角”，這些手 術(shù)死角不可能通過手術(shù)技巧的提高和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累 而完全消除。例如，鞍內(nèi)、術(shù)側(cè)視神經(jīng)與視束內(nèi)側(cè)、 兩側(cè)之下丘腦核心區(qū)和三腦室穹頂部等，這些術(shù)中無 法直視的翼點(diǎn)死角當(dāng)然成為了側(cè)方手術(shù)軸向的固有劣 勢。而由中線縱裂進(jìn)入的入路雖然路徑較長，使腦底 前中央空間更顯深狹，但其居中的視軸可無盲區(qū)全方 位的觀察腦底前中央空間，消除了翼點(diǎn)死角，尤以能 直視雙側(cè)下丘腦核心區(qū)為要。這樣即可在術(shù)中最大限 度的主動(dòng)保護(hù)下丘腦，徹底清除各翼點(diǎn)死角的腫瘤組 織，從而提高手術(shù)質(zhì)量。所以再次強(qiáng)調(diào)，合適的手術(shù) 策略是，當(dāng)手術(shù)路徑與手術(shù)軸向不能統(tǒng)一時(shí)，應(yīng)舍路 徑而取軸向，此時(shí)就不要“選擇你熟悉的入路”了。 路徑所產(chǎn)生的手術(shù)困難可以通過提高技巧積累經(jīng)驗(yàn)而 克服，而軸向的劣勢是固有的無法消除的。這就是我 早已將額底縱裂入路做為進(jìn)入腦底前中央空間主流手 術(shù)入路的根本原因。下面從側(cè)裂至縱裂逐一簡述抵達(dá) 腦底前中央空間的各主要手術(shù)入路。 ﹝由外向內(nèi)經(jīng)側(cè)裂及額底間隙進(jìn)入﹞

A，翼點(diǎn)入路

我意，全稱“額顳開顱，經(jīng)蝶骨嵴外側(cè)入路”似 更為貼切。它位于所有進(jìn)入腦底前中央空間手術(shù)入路 的最外側(cè)，乃典型之側(cè)方入路。其優(yōu)點(diǎn)：到達(dá)腦底前 中央空間的路經(jīng)最短，進(jìn)入更快，可更好的觀察位于 視交叉下方之垂體柄。缺點(diǎn)是：開顱相對復(fù)雜要求較 高，對顱骨顳肌損傷大出血多且費(fèi)時(shí);很多時(shí)候需經(jīng) 視神經(jīng) - 頸內(nèi)動(dòng)脈間隙進(jìn)入，易對視神經(jīng)或頸內(nèi)動(dòng)脈 造成損傷;最大短板是在腦底前中央空間內(nèi)存有難以 克服的“翼點(diǎn)死角”，見前述。對腦底前中央空間之 腫瘤如顱咽管瘤根治術(shù)時(shí)，因不可消除的“翼點(diǎn)死角”， 所失(下丘腦損傷與腫瘤殘留)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于所得(路徑 短)。少數(shù)情況下，若腫瘤體積較小并僅局限在垂體柄 - 三腦室底部區(qū)域時(shí)，因從側(cè)下方的軸向能更好的直視 位于視交叉下的垂體柄，其入路優(yōu)勢就較為突出，當(dāng) 可作為優(yōu)選入路。這再次說明，手術(shù)的關(guān)鍵是直視而 不是其他。

B，額眶顴入路

實(shí)際上是擴(kuò)大的翼點(diǎn)入路，其將顴突與眶外側(cè)壁 取下，使骨窗前下更低，術(shù)軸更低從而向上看的更高， 可更加充分的直視腳間池和基底動(dòng)脈頂端。但仍不能 克服翼點(diǎn)死角。

C，額外側(cè)入路(眶上外側(cè)入路)

骨窗主要暴露眉弓(眶)外側(cè) - 蝶骨嵴，但只是 緊鄰而無須咬除蝶骨嵴。它是對翼點(diǎn)入路的簡化改良， 可以替代大部分翼點(diǎn)入路的功用。雖然，隨著手術(shù)軸 向逐漸向內(nèi)偏向中線，其抵達(dá)鞍區(qū)的路經(jīng)相比翼點(diǎn)入 路也有所增長。但更趨內(nèi)側(cè)的手術(shù)軸向部分改善了對 翼點(diǎn)死角的觀察。如此，大為簡化的開顱，得到改善 的手術(shù)視角和損失微小的手術(shù)路徑，得遠(yuǎn)大于失。所 以，近二十年來在一些大的神外中心風(fēng)靡替代翼點(diǎn)入 路并不奇怪?？呻m部分縮小了翼點(diǎn)死角，然仍不能根 本消除之。

D，額下(底)入路

是極為常用額部經(jīng)典入路。因比額外側(cè)入路更靠 近中線，不利的是，手術(shù)路徑也更加延長;有利的是， 其手術(shù)軸向更加靠內(nèi)，翼點(diǎn)死角也更加縮小，然亦仍 未完全消除。

以上可納入水平扇面內(nèi)的諸多手術(shù)入路，用路徑 和軸向這兩個(gè)手術(shù)要素進(jìn)行考察，發(fā)現(xiàn)它們并不是相 互孤立的，有意思的是，它們之間表現(xiàn)出非常明晰連 貫的聯(lián)系，且具有強(qiáng)烈的內(nèi)在邏輯性。這種“隱密在” 手術(shù)入路間邏輯性，在單獨(dú)考察某一入路時(shí)，常常就 事論事，很難彰顯非常隱蔽。只有將區(qū)域內(nèi)所有相關(guān) 的手術(shù)入路放在一起進(jìn)行總體比較審視時(shí)，方能明白 并深刻理解各手術(shù)主軸之于不同手術(shù)所蘊(yùn)含的意義。 精髓所在，由外側(cè)漸漸轉(zhuǎn)向中線，損失的是路徑，而 收獲的是寶貴的手術(shù)軸向。 ﹝由上向下經(jīng)額部縱裂進(jìn)入﹞

A，胼胝體 - 穹窿間入路

經(jīng)由額部縱裂，分開胼胝體及穹隆聯(lián)合進(jìn)入三室 前下部，可接近鞍上，鞍內(nèi)是其絕對手術(shù)盲區(qū)。因其 進(jìn)入三室的過程并不“微創(chuàng)”且存有手術(shù)盲區(qū)，故少 用于腦底前中央空間手術(shù)。

B，前胼胝體入路

與胼胝體 - 穹窿間入路相似，但更靠前方，少用。

C，前縱裂入路

前縱裂是相對于前額(俗稱‘腦門’)而言的縱 裂部分。其額部骨窗前緣并不特別要求低至眉弓處， 而僅要求在眉弓上方 1cm 左右即可(可是為了避開 額竇吧)。若如此，當(dāng)腦底前中央空間的腫瘤向上頂 至三室內(nèi)深或達(dá)三室穹頂時(shí)，即須切開胼胝體膝部方 可進(jìn)入三室內(nèi)。雖在手術(shù)軸向和所經(jīng)之通道上與額底 縱裂入路非常相似，但內(nèi)涵理念卻存在較大的差異， 完全是不同的兩種手術(shù)入路，兩者不能混為一談。

D，額底縱裂入路

額底縱裂其亦可更通俗的稱為“額極底部之前 縱裂”，它僅是前縱裂的額底部分，占比很小。此 入路特別強(qiáng)調(diào)了骨窗前下緣不光要低至眉弓水平， 還要向前下擴(kuò)展至(或接近)鼻根部。如此一來， 它就獲得了由下至上，“繞過”胼胝體膝部，直抵 三室穹頂?shù)氖中g(shù)軸向。由于其居于前縱裂之最底處 (額極底部)，路徑是進(jìn)入腦底前中央空間諸多入 路中最為深長的，加之，額底縱裂區(qū)域非常狹窄且 雙側(cè)額底縱裂面間緊密相合少有間隙，故進(jìn)入困難。 但因軸向居中，這樣就有了非常充分的上下左右視 軸，能對深在相對寬綽的腦底前中央空間及廣義腦 底前中央空間之進(jìn)行全域無盲區(qū)的直視觀察，從而 徹底消除了翼點(diǎn)死角。由于，獲得了“完美的”手術(shù)主軸，所以得遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于失(路徑)。

E，額底縱裂經(jīng)雞冠膜鎖孔入路

手術(shù)理念與額底縱裂入路完全一致，是其精準(zhǔn)微 創(chuàng)化的改良。一是，若腫瘤極度向兩側(cè)發(fā)展，以致超 出小腦幕緣達(dá)到顳極(小腦幕緣或切跡可做為腦底前 中央空間的外側(cè)邊界)或達(dá)中腦側(cè)方時(shí)，當(dāng)此，為求 拓展指向兩側(cè)的手術(shù)軸向，而須磨除雞冠。二是，基 于微創(chuàng)理念，少暴露即是少損傷和最大限度的保護(hù)額 極靜脈(額前靜脈)的目的，術(shù)中硬膜切口僅僅在額 極底部額極靜脈前做一 1.5x1cm 大小的開口。由于額 底縱裂(膜鎖孔)入路之手術(shù)軸向具備巨大的比較優(yōu)勢， 所以現(xiàn)在，這一入路已然成為了切除以顱咽管瘤為代 表的腦底前中央空間區(qū)域腫瘤的主流手術(shù)入路了。

為了踐行微創(chuàng)理念，勿以善小而不為，術(shù)中應(yīng)盡 可能的保留一切自然的生理結(jié)構(gòu)，而不須不要判斷其 有無重要功能。包括保護(hù)額極靜脈，嚴(yán)禁結(jié)扎切斷前 交通動(dòng)脈，避免切開視交叉和胼胝體膝部，等等。有 意識的保護(hù)好上述非致命結(jié)構(gòu)，表達(dá)的是一種手術(shù)理 念和手術(shù)應(yīng)有的境界。

【2】進(jìn)入腦底后中央空間的手術(shù)入路

腦底后中央空間即是籠統(tǒng)的三腦室后部區(qū)域， 大致范圍是在中腦背側(cè) - 三室后部與小腦山頂之間， 組成包括四疊體池、小腦上蚓池和大腦大靜脈池等， 兩側(cè)以環(huán)池接續(xù)前方的腦底前中央空間，中間亦可通 過中腦頂部之三腦室與廣義的腦底前中央空間相連。 而進(jìn)入腦底后中央空間的自然裂隙分別包括枕部后縱 裂、枕底與小腦幕上和小腦頂部與小腦幕下之間的裂 隙。因后縱裂與枕底 -小腦幕上(包括類似的小腦頂部 - 小腦幕下)間隙的角度不同，故若干途經(jīng)上述自然間 隙的手術(shù)入路主軸線，亦可如前，喻形以成兩把扇軸 匯于腦底后中央空間的扇面圖案，下面簡要分?jǐn)⒅?﹝由內(nèi)向外經(jīng)小腦幕上下間隙進(jìn)入﹞

● 經(jīng)枕底小腦幕上

A，Poppen 入路(頂枕開顱，經(jīng)枕下小腦 幕上入路)

是腦底后中央空間主流手術(shù)入路之一。屬嚴(yán)格利 用自然裂隙進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)，適用面較廣，尤常用于 小腦幕緣與三室外后部之間，即三室后深靜脈系統(tǒng)位 在前下方之各類腫瘤切除。因主要由枕下進(jìn)入，而小 腦幕又呈前高后低之勢，故骨窗下緣最好能越過橫竇， 將硬膜向下充分牽拉，用以最大限度的消除橫竇微小 的遮擋，充分順勢在枕靜脈與竇匯間抬起枕底，減少 對枕葉的挫傷。至于骨窗之內(nèi)緣，因不走后縱裂間隙， 故勿需越過中線。術(shù)中在橫竇與直竇間斜向竇匯方向 剪開小腦幕，必要時(shí)可向下牽開小腦頂部，以擴(kuò)展腦 底后中央空間之暴露范圍至四疊體池。

雖然這一入路的手術(shù)軸向本質(zhì)上屬于側(cè)方，但與 額底縱裂入路時(shí)可利用胼胝體膝部“上仰”不同，枕 底縱裂時(shí)胼胝體壓部呈“垂下”狀而將三室后大部封 堵，其可利用的中間軸向的機(jī)會(huì)消失，故退而求其次， 只能擇取側(cè)向軸向的 Poppen 入路做為正選了。

B，枕顳入路

比 Poppen 入路偏外，骨窗前緣達(dá)橫乙角，后 緣距枕部中線 2.5cm 左右即可，骨窗下緣應(yīng)至橫竇。 術(shù)中利用枕靜脈至橫乙角(Labbe's 靜脈之后)之間 隙由枕外側(cè)下方之幕上進(jìn)入，手術(shù)主軸指向中腦之背 外側(cè)區(qū)域(四疊體池與環(huán)池)。

● 經(jīng)小腦上幕下

C，Krause 入路

經(jīng)小腦上幕下入路，與 Poppen 入路相對應(yīng)。 由于小腦幕是呈前高后低狀如帳篷般置于小腦頂部， 不似 Poppen 入路時(shí)枕葉抬起，可以居高臨下的軸 向處理小腦幕，此時(shí)只能被動(dòng)的順幕之方向進(jìn)至胼胝 體壓部附近，對其前下之三室后 - 四疊體區(qū)域的觀察 反倒不佳。又因，小腦山頂有多條引流靜脈，故術(shù)野 憋塞回旋余地小，加之需半坐位之體位，操作復(fù)雜不 便，使此入路在顯微鏡手術(shù)時(shí)較少應(yīng)用。不過近年來， 與傳統(tǒng)的顯微鏡手術(shù)技術(shù)不同，神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)揮其器械 優(yōu)勢，較多地將 Krause 入路用于了腦底后中央空間 的手術(shù)。

D，幕下小腦外側(cè)入路

與幕上之枕顳入路相對應(yīng)。主要用于在橫竇 - 小 腦幕之下，小腦上外側(cè)至中腦背外側(cè)區(qū)域之手術(shù)。

﹝由上向下經(jīng)枕部后縱裂進(jìn)入﹞

A，后縱裂經(jīng)胼胝體壓部入路

術(shù)中經(jīng)枕后縱裂切開胼胝體壓部方可達(dá)到腦底 后中央空間，通路深狹不符合微創(chuàng)理念，少用。

B，后縱裂經(jīng)胼胝體壓部下入路

由于胼胝體壓部垂下，形成對三室后區(qū)域之“封 蓋”，且路徑深在，經(jīng)此進(jìn)入腦底后中央空間多有不便， 故與 A 相似，亦較少用。

【3】進(jìn)入聯(lián)絡(luò)腦底前、后中央空間之 中線(第三腦室)手術(shù)入路

由于第三腦室深藏于側(cè)腦室與胼胝體之下，故從 理論上來講，所有從中部進(jìn)入第三腦室的手術(shù)，因無 可利用的自然間隙，均須行皮層造瘺或切開胼胝體 - 穹隆聯(lián)合。所以不難理解，這類入路不應(yīng)歸入嚴(yán)格意 義上的微創(chuàng)手術(shù)。但因，這類手術(shù)具有不可替代軸向 優(yōu)勢(從上至下，由前向后‘俯視’三腦室全域)， 所以，目前仍做為此域手術(shù)的主流。如從損傷的大小 得失來看，皮層造瘺明顯要優(yōu)于胼胝體 - 穹隆聯(lián)合的 切開。

﹝經(jīng)中部三腦室內(nèi)進(jìn)入廣義之腦底前、后中央 空間﹞

A，胼胝體 - 穹窿間入路

這一入路雖然曾經(jīng)“風(fēng)靡”全國，屬“經(jīng)典”的 三腦室手術(shù)入路。已如前述，主因還是由于在手術(shù)過 程中，必然會(huì)損傷胼胝體與穹隆聯(lián)合，可能會(huì)造成暫 時(shí)甚或永久的記憶喪失，不能算是真正意義上的微創(chuàng) 手術(shù)。又因，其對手術(shù)器械、技巧(分開透明隔與雙 側(cè)穹窿體部)和經(jīng)驗(yàn)要求較高。再次，已有類似手術(shù) 軸向但損傷相對較輕的脈絡(luò)膜入路的替代，故余已甚 少應(yīng)用之。

B，額部皮層造瘺，脈絡(luò)膜裂入路

此術(shù)式骨窗后緣在冠狀縫，內(nèi)緣達(dá)中線。與胼胝 體 - 穹窿間入路相比，其皮層造瘺對額部的損傷要遠(yuǎn) 遠(yuǎn)小于對胼胝體和穹隆聯(lián)合所造成的損傷。故本著兩 害相權(quán)取其輕之理，舍胼胝體 - 穹窿間入路取脈絡(luò)膜 裂入路就是順理成章的了。此外，雖然脈絡(luò)膜裂入路 的手術(shù)軸向不完全居中而略偏向外側(cè)，但并未在三室 內(nèi)產(chǎn)生不可克服的手術(shù)死角，因此這一點(diǎn)也成為了其 取代胼胝體 - 穹窿間入路的另一個(gè)理由。這點(diǎn)亦如側(cè) 向軸向的 Poopen 入路取代有完美中線軸向的枕部 后縱裂經(jīng)胼胝體膝部下入路那樣，側(cè)方軸向的脈絡(luò)膜 裂入路替代具盡善中間主軸之胼胝體 - 穹窿間入路， 都是退而求其次的結(jié)果。常常在脈絡(luò)膜裂入路時(shí)，可 根據(jù)需要可靈活的向前利用室間孔間隙進(jìn)至三室前下 部。再說一遍，由于其可窺視三腦室之全部，所以脈 絡(luò)膜裂入路借助三腦室與廣義之腦底前、后中央空間形成了中腦頂部之腦底中央空間中部通路。

【4】由兩側(cè)溝通腦底前、后中央空間 的手術(shù)入路

﹝經(jīng)腦底中央空間兩側(cè)之聯(lián)絡(luò)通路﹞

這一聯(lián)絡(luò)通路相對簡單，主要是位于中腦側(cè)方之 環(huán)池構(gòu)成。其略偏向中腦側(cè)背部，前端與腳池相通， 后方勾連四疊體池。顳枕入路是主要的相關(guān)手術(shù)入 路，前方可及鞍上 - 大腦腳外側(cè)區(qū)域之腳池 - 腳間池; 在前下之動(dòng)眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)之間打開小腦幕緣即達(dá) 橋前池;在滑車神經(jīng)后之巖骨脊后緣切開小腦幕即是 CPA 池;向后可達(dá)中腦背外側(cè) - 三室后區(qū)域環(huán)池 - 四 疊體池。但此入路主要用于巖蝶斜區(qū)域的顱底手術(shù)， 少用于涉及腦底中央空間的手術(shù)。

結(jié) 語

顱腦整體穩(wěn)固不移，為精準(zhǔn)的探究手術(shù)入路提 供了良好條件。手術(shù)選擇取勢為要，勢者視也，契合 “居高臨下，勢如破竹”之兵法。在觀察腦底中央空 間時(shí)，余是將腦底中央空間與第三腦室聯(lián)合做一整體 考察的，因?yàn)樗鼈兙o緊圍繞在中腦四周與頂部，處于 顱內(nèi)腦之絕對核心區(qū)，深邃幽閉。胼胝體綿延厚重， 如冠斯形。索居高廷，渾然勢勝。其狀也，如頂如棚， 遮覆其上;其態(tài)也，膝部“上仰”，壓部“垂下”。 因此，前方之額底縱裂通路能經(jīng)“上仰”而得勢“敞 開”的胼胝體膝部之下順暢的進(jìn)入腦底前中央空間， 而后方之枕部后縱裂卻受到“垂下”的胼胝體壓部封 堵，使進(jìn)入腦底后中央空間路徑顯得異常蔽塞。緣此， 腦底前中央空間的術(shù)軸主勢就在于額底縱裂入路;腦 底后中央空間的術(shù)軸主勢由于胼胝體及其壓部的“遮 蓋”，為微創(chuàng)計(jì)，就讓之了稍偏側(cè)方經(jīng)脈絡(luò)膜裂入路 和 Poppen 入路了。由此可見，不與微創(chuàng)理念相悖 的手術(shù)軸向才是選擇手術(shù)入路的首要因素。這就很好 理解了，腦底前中央空間的主流手術(shù)入路是額底縱裂 (或經(jīng)雞冠)膜鎖孔入路;腦底后中央空間的主流手 術(shù)入路是 Poppen 入路與脈絡(luò)膜裂入路(兩者相補(bǔ)， 有時(shí)可互為替代)。