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腦積水是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的病癥之一，目前其 最主要的治療手段是腦室 - 腹腔（V-P）分流。但這 種手術(shù)大幅改變了腦脊液的循環(huán)狀態(tài)，并且要在體 內(nèi)植入人造物，相關(guān)并發(fā)癥很多，這給醫(yī)生和患者 帶來(lái)了很大困擾。 V-P 分流最常見(jiàn)的并發(fā)癥有兩種，一種是分流 過(guò)度或不足相關(guān)并發(fā)癥，另一種是感染。隨著可調(diào) 壓分流裝置的應(yīng)用和對(duì)患者管理的加強(qiáng)，前者已經(jīng) 得到了較好的改善。感染本身就是外科手術(shù)最為棘 手的問(wèn)題，加之人造物的植入，而且很多患者營(yíng)養(yǎng) 狀態(tài)及抵抗力相對(duì)較差，還要涉及腸道細(xì)菌異位等 情況，V-P 分流面臨的感染往往幾率更高且嚴(yán)重。 這就要求醫(yī)生、護(hù)士極為嚴(yán)格的執(zhí)行無(wú)菌操作，并 且對(duì)患者實(shí)施更有針對(duì)性的圍術(shù)期管理。 V-P分流相對(duì)少見(jiàn)的并發(fā)癥包括分流裝置梗阻、 斷裂、機(jī)械故障、分流管移位脫出、顱內(nèi)出血及腹 腔臟器損傷等。雖然很多時(shí)候與患者本身的狀態(tài)和 分流裝置的物理特性有關(guān)，但手術(shù)醫(yī)生的操作和這 些并發(fā)癥的關(guān)系也非常密切。對(duì)于這樣一個(gè)相對(duì)“簡(jiǎn) 單”的手術(shù)，更需要手術(shù)醫(yī)生關(guān)注操作細(xì)節(jié)、優(yōu)化 手術(shù)流程。有時(shí)，這對(duì)減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生起會(huì)到?jīng)Q定性的作用。 下面給大家介紹兩例少見(jiàn)的 V-P 分流并發(fā)癥， 希望有所幫助。 

病例 1 

患者 8 歲，女性。鞍區(qū)星形細(xì)胞瘤 (WHO2 級(jí) ) 術(shù)后及化療后 4 年余，腦積水 V-P 分流術(shù)后 4 年， 發(fā)現(xiàn)頭頸部皮下積液 1 月余。予以置入新的分流裝 置，隨訪 2 年余未有明顯異常。

 病例 2 

患者女性，37 歲。“腦積水術(shù)后 13 年，間斷 性頭痛、頭暈伴行走困難 1 年，加重 10 天”。 既往：“腦膜炎”病史 30 年，已治愈；癲癇病 史 30 年，口服藥物控制尚可。 

病史 

13 年前因“頭痛、頭暈，伴智力障礙及行走困難” 診斷為“腦積水”，行“右側(cè)腦室額角 - 腹腔分流術(shù)”， 術(shù)后癥狀緩解。 1 年前再次出現(xiàn)間斷性頭痛、頭暈伴行走困難 及二便失禁，頭顱 CT 及 MRI 提示：“腦積水分流 術(shù)后，雙側(cè)腦室擴(kuò)大”。考慮引流管堵塞，再次行“右 側(cè)腦室枕角 - 腹腔分流術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后癥狀 短暫緩解。 1 年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)頭暈頭痛，CT 示腦室仍擴(kuò)大，反復(fù)按壓分流泵、下調(diào)分流泵壓力及抽取腦脊液后 腦室有所縮小且癥狀好轉(zhuǎn)。 10 天前再次出現(xiàn)頭痛并進(jìn)行性加重，給予調(diào)壓 至 0.5（美敦力可調(diào)壓分流閥），效果不佳，于我院 就診。

診療過(guò)程 

入院后檢查分流泵，按壓及充盈基本正常。腰 穿示腦脊液壓力 235mmH2O，腦脊液常規(guī)及生化 未見(jiàn)明顯異常。測(cè)試調(diào)節(jié)分流泵功能正常，頭腹部 CT 及 B 超檢查初步排除感染、分流管斷裂折曲、 包裹及分流閥故障等情況。 行“分流管腹腔端探查術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)分流管腹 腔端被纖維包裹，形成一封套結(jié)構(gòu)。完整去除“封套” 后腦脊液流出順暢。慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗腹 腔端分流管，另行切口置入腹腔。 術(shù)后患者頭痛癥狀完全緩解。隨訪 2 年，未再 出現(xiàn)相關(guān)癥狀。

分析 

病例一是典型分流管斷裂的情況。分流管斷裂 的部位多在管閥連接處以及頸部皮下走行區(qū)域。本 例患者斷裂部位應(yīng)為管閥連接處，這一般與術(shù)中對(duì) 該處的結(jié)扎過(guò)緊或過(guò)松有關(guān)。如采用 2-3 道結(jié)扎并 保持適當(dāng)張力，一般能夠減少斷裂的發(fā)生。皮下段 分流管一般會(huì)逐漸在表面出現(xiàn)鈣鹽沉積并且與皮下 組織發(fā)生粘連，這就導(dǎo)致分流管的彈性降低和局部 牽拉較重，進(jìn)而容易發(fā)生斷裂。頸部的活動(dòng)度非常大， 所以這種斷裂多發(fā)生在頸部。術(shù)中保持皮下段分流 管適當(dāng)?shù)乃沙?，避免其產(chǎn)生張力，可一定程度的減 少斷裂發(fā)生。 病例二的情況更為少見(jiàn)。腹腔端梗阻多為大網(wǎng) 膜包裹引起，而該患者在腹膜腔內(nèi)圍繞分流管形成 一十分嚴(yán)密的纖維“封套”。這可能與患者本身的 體質(zhì)或分流管的材質(zhì)相關(guān)，也可能是異常腦脊液的 刺激引起，還可能與手術(shù)操作中對(duì)分流管的處理等 情況有關(guān)。而術(shù)中反復(fù)清洗后將原分流管另?yè)袂锌?nbsp;重新置入腹膜腔，其后 2 年未再出現(xiàn)相關(guān)情況。所 以我們高度懷疑該“封套”與手術(shù)操作有關(guān)。術(shù)中 用生理鹽水充分浸泡并沖洗分流管、避免直接接觸、 沖洗通條內(nèi)壁、減少接觸分流管，這些都有助于減 少此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。