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近日，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院副院長、神 經(jīng)外科主任張宏偉教授接受了《神外世界》專訪， 向全國各位同仁分享了“巨大侵襲性垂體腺瘤手術(shù) 治療與預(yù)后影響因素分析”，特轉(zhuǎn)載精華內(nèi)容，供 讀者參閱!

Q1 主持人小栗：

張老師您好，今天我們訪談的主 題是巨大侵襲性垂體腺瘤手術(shù)治療與預(yù)后影響因素分 析，首先請張老師講解一下巨大侵襲性垂體腺瘤的定 義和總的治療策略。

張宏偉教授：

巨大垂體腺瘤一般臨床上是指腫 瘤的最大徑超過 4 公分，侵襲是指這種腫瘤以鞍內(nèi) 為中心向上下左右前后這些方向侵襲性生長。具體的 定義就是腫瘤最大徑超過 4 公分、然后侵襲突破鞍 底向蝶竇、斜坡、篩竇內(nèi)生長，或者是腫瘤向雙側(cè)的 海綿竇內(nèi)侵襲生長，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，再或者是腫瘤向 鞍上突破了鞍隔孔進(jìn)入到顱內(nèi)，包繞顱內(nèi)的血管，這 幾種生長方式我們稱之為巨大侵襲性垂體腺瘤。 由于它涉及到很多的重要的結(jié)構(gòu)，如下丘腦、 垂體、視神經(jīng)等，所以它的臨床死亡率和致殘率比 較高?？偟膩碇v，并不是所有的巨大侵襲性垂體腺 瘤都需要手術(shù)的：比如巨大侵襲性泌乳素型垂體腺 瘤，它分泌泌乳素非常之高，這種情況之下就應(yīng)該 首選藥物治療來控制腫瘤，不用手術(shù)。對于手術(shù)策 略的選擇還應(yīng)該考慮到術(shù)者的技術(shù)能力和后續(xù)能夠 控制腫瘤的一些治療手段，如生長激素型的垂體腺 瘤，后續(xù)還可以應(yīng)用長效生長抑素進(jìn)行藥物治療， 有些特殊部位還可應(yīng)用伽馬刀等放射治療手段進(jìn)行 補(bǔ)充，還要充分考慮到患者的需求、年齡、將來對 其生活質(zhì)量的影響等，這就要求我們醫(yī)生要能夠?qū)?每種治療手段的副作用、性價(jià)比、技術(shù)能力等進(jìn)行 的充分評估。

今天我們講的手術(shù)治療巨大侵襲性垂體腺瘤， 主要是指無功能的巨大侵襲性垂體腺瘤、生長激素 型和促腎上腺皮質(zhì)激素型的這三大類為主的巨大侵 襲性垂體腺瘤，手術(shù)的策略如前所述應(yīng)結(jié)合術(shù)者的 經(jīng)驗(yàn)和有沒有后續(xù)的治療手段，以及患者的需求， 綜合地評估完成，具體問題要具體分析。

Q2 主持人小栗：

請問張老師，如果手術(shù)的話，手 術(shù)入路該如何選擇?是經(jīng)鼻手術(shù)還是開顱手術(shù)，是分 期手術(shù)還是聯(lián)合手術(shù)，特別是內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展對 手術(shù)入路的選擇有沒有影響?

張宏偉教授：

這個(gè)問題很好，一下就深入到手 術(shù)治療巨大侵襲性垂體腺瘤的實(shí)質(zhì)內(nèi)容。今年 5 月 份我在中華神經(jīng)外科雜志上發(fā)表了一篇文章，就是 論述巨大侵襲性垂體腺瘤手術(shù)治療的預(yù)后影響因素 和手術(shù)指征的選擇。對于手術(shù)指征的選擇實(shí)際上是 隨著技術(shù)的進(jìn)步在不斷變化的，如過去認(rèn)為可以經(jīng) 鼻手術(shù)的病例，經(jīng)過長時(shí)間的演變，現(xiàn)在可能需要 開顱手術(shù)。但是更多的是過去認(rèn)為需要開顱手術(shù)的 病人隨著技術(shù)的進(jìn)步，可能都能夠經(jīng)鼻來完成。所 以我感覺還是應(yīng)該具體問題具體分析，而且要結(jié)合 術(shù)者所掌握的技術(shù)手段來為患者選擇更加合適的手 術(shù)入路。

如果這些條件都是一樣的話，一般來講，我個(gè) 人把垂體腺瘤按照它是否突破鞍隔來進(jìn)行分類。如 果腫瘤沒有突破鞍隔、也是巨大廣泛侵襲的，特別 是侵襲雙側(cè)的海綿竇，蝶竇、斜坡的骨質(zhì)都受影響 的話，那么這類的垂體腺瘤無疑是現(xiàn)在經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi) 鏡非常好的適應(yīng)癥。過去在顯微鏡下我們也可以做 這種類型的垂體腺瘤，但是由于視野所限，只能憑 經(jīng)驗(yàn)來切除這部分腫瘤，現(xiàn)在可以直視下把這部分 腫瘤切除、雙側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈可以很完全地顯露出來， 包括海綿竇內(nèi)的一些神經(jīng)都能夠得到很好的保留， 這是一個(gè)選擇。第二個(gè)選擇，就是這個(gè)腫瘤盡管從鞍內(nèi)起源， 但是它向顱內(nèi)突破了鞍隔孔，向顱內(nèi)廣泛地發(fā)展， 而且它包繞了顱內(nèi)的血管，特別是大腦中動(dòng)脈、大 腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其一些重要的細(xì)小分支血 管。這些血管被包繞，我們現(xiàn)在來看應(yīng)該首選開顱 手術(shù)切除。當(dāng)然隨著內(nèi)鏡配套設(shè)備的完善、修補(bǔ)技 術(shù)的進(jìn)一步成熟、循證醫(yī)學(xué)的支持，這部分適應(yīng)癥 應(yīng)該還會有變化。另外還有一部分腫瘤是在鞍內(nèi)生 長，但如果主體在鞍內(nèi)向兩側(cè)海綿竇生長，部分向 顱內(nèi)擴(kuò)展，它沒有包繞血管，這種情況下也是經(jīng)鼻 內(nèi)鏡的一個(gè)手術(shù)指征。第三種情況就是前兩種的結(jié)合，事實(shí)上有些時(shí) 候腫瘤非常巨大，顱內(nèi)廣泛地包繞著血管，也向斜 坡方向、雙側(cè)海綿竇方向、蝶竇方向廣泛地侵襲， 這種情況一般可以采取開顱和神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻聯(lián)合來 切除腫瘤，當(dāng)然還得結(jié)合患者的年齡來考慮，因?yàn)?這種手術(shù)都是比較大的，但是它切除的比較徹底， 切除完之后可以內(nèi)鏡下把顱底的腦脊液漏很好地做 對于年齡大的患者，一般來講超過 65 歲，甚至 有時(shí)候 60 歲，如果身體狀況有其它并發(fā)癥的話，對 于第三種類型，顱內(nèi)和海綿竇、斜坡都廣泛侵襲的 巨大垂體腺瘤，也可以進(jìn)行分期手術(shù)。我們先進(jìn)行 開顱手術(shù)切除顱內(nèi)部分，然后海綿竇內(nèi)和蝶竇斜坡 方向腫瘤將來可以二期再行切除。這種高齡患者有 些時(shí)候，這樣做之后視力得以緩解，其在顱底侵襲 的這一部分腫瘤可以進(jìn)行定期的觀察隨訪，當(dāng)它有 增大傾向的時(shí)候再經(jīng)鼻來手術(shù)。那這樣的好處是什 么呢?高齡患者，我們把一個(gè)相對比較大型的手術(shù)， 變成了兩個(gè)相對比較小的手術(shù)，這樣安全系數(shù)就明 顯提高了，老年人容易高發(fā)的一些并發(fā)癥也會明顯 下降，如墜積性肺炎和深靜脈血栓。目前手術(shù)指征 的把握，我個(gè)人是按照這個(gè)方向來選擇的。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展肯定會對傳統(tǒng)入路有很大 的影響，每個(gè)人掌握的技術(shù)是不一樣的。但是現(xiàn)在 有一個(gè)我個(gè)人認(rèn)為不太好的趨勢，就是盲目地?cái)U(kuò)大 經(jīng)鼻手術(shù)的適應(yīng)癥，有些情況下給患者會帶來一些 不良的預(yù)后。所以無論是經(jīng)鼻還是開顱手術(shù)，一定 要以患者的預(yù)后為最終的評判標(biāo)準(zhǔn)和選擇的出發(fā)點(diǎn)， 像張亞卓所長說的，要穩(wěn)步地推進(jìn)開展神經(jīng)內(nèi)鏡手 術(shù)技術(shù)。到底哪個(gè)入路合適?將來還會在大宗病例 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)之下來支持我們選擇哪個(gè)入路，我 想這才是最科學(xué)的，患者的評價(jià)才是最終的標(biāo)準(zhǔn)。

Q3 主持人小栗：

感謝張老師的精彩講解，請問張 老師，影響手術(shù)效果和患者預(yù)后都有哪些因素?

張宏偉教授：

巨大侵襲性垂體腺瘤影響患者預(yù) 后的因素最主要的就是下丘腦的功能，下丘腦功能 保護(hù)的好壞與否，決定了患者能否生存下來;第二 個(gè)就是垂體的功能，垂體功能保護(hù)的好壞與否決定 了患者將來是否能夠有很好的生活質(zhì)量;第三個(gè)也 是相對來說比較重要的，是視力的保護(hù)，因?yàn)榫薮? 侵襲性垂體腺瘤有些時(shí)候包膜的顏色和受壓迫的視 神經(jīng)的顏色是一樣的，以及局部血運(yùn)的影響容易造 成視神經(jīng)的損傷;第四個(gè)就是動(dòng)眼神經(jīng)的保護(hù)，因 為動(dòng)眼神經(jīng)如果在術(shù)中被損傷了，術(shù)后一只眼睛的 眼皮抬不起來，眼球內(nèi)收運(yùn)動(dòng)受影響，這也是很影 響患者生存質(zhì)量的。所以這四方面是影響患者預(yù)后 的主要因素。

Q4 主持人小栗：

接下來請您講解一下就上述因素 如何在術(shù)前和術(shù)中進(jìn)行預(yù)防?

張宏偉教授：

術(shù)前的預(yù)防，像剛才說的，把一 個(gè)大的手術(shù)，有些時(shí)候特別巨大的腫瘤，我們?nèi)藶?地給它變成兩個(gè)相對小的手術(shù)，其實(shí)這也是術(shù)前的 一種預(yù)防。因?yàn)樵谌┠X科醫(yī)院近三年的統(tǒng)計(jì)病例 里，我們發(fā)現(xiàn)只要手術(shù)時(shí)間(包括麻醉的時(shí)間)超 過 5 個(gè)小時(shí)，患者的墜積性肺炎、深靜脈血栓及顱 內(nèi)感染的發(fā)生幾率明顯要高于小于 5 個(gè)小時(shí)的，所 以我們力爭要把手術(shù)時(shí)間縮短，這是一方面的考慮。 第二個(gè)考慮是如何才能保護(hù)下丘腦的功能。因 為巨大侵襲性垂體腺瘤，下丘腦已經(jīng)被腫瘤壓迫的 非常厲害，甚至壓迫到什么地方都不知道。所以術(shù) 前的評估非常重要，比如通過影像的評估，術(shù)前要 大概判斷出來下丘腦在什么位置。我們自己也總結(jié) 一大宗病例，通過術(shù)前的影像閱片，大概知道下丘 腦的位置之后，術(shù)中再通過辨認(rèn)出垂體柄結(jié)構(gòu)來判 斷出下丘腦的位置，因?yàn)榇贵w柄的上方跟它相連的 這部分腦組織無疑就是下丘腦，這部分的腦組織一 定要進(jìn)行很好的保護(hù)。

過去很多醫(yī)生為了保護(hù)這部分結(jié)構(gòu)，也就是為 了保護(hù)這部分下丘腦的功能，在手術(shù)時(shí)不敢大膽地去 切除這部位腫瘤，而進(jìn)行壓迫止血、殘留一部分腫瘤。 殊不知這樣做的后果不但不能很好地保護(hù)下丘腦， 反而是對下丘腦的損傷。因?yàn)闅埩袅四[瘤，腫瘤的 創(chuàng)面就會滲血，會壓迫一些止血材料，這些止血材 料吸收過程當(dāng)中對下丘腦的刺激，以及局部壓迫的 影響，都會對下丘腦造成二次打擊。所以這樣下來 之后，患者的預(yù)后一般來講都不好。對這個(gè)部位的 腫瘤應(yīng)該進(jìn)行徹底的切除才是對下丘腦最好的保護(hù)。 包括垂體功能的保護(hù)也一樣道理，我們做完手術(shù) 之后，垂體后葉的結(jié)構(gòu)應(yīng)該很清晰的在我們術(shù)野當(dāng)中 顯現(xiàn)出來，我想這是很重要的環(huán)節(jié)，也是術(shù)后容易發(fā) 生術(shù)后血腫的主要因素。有殘留腫瘤，術(shù)后就容易發(fā) 生血腫，發(fā)生血腫病人的下丘腦功能就受影響。

第三個(gè)是視神經(jīng)的保護(hù)。視神經(jīng)的保護(hù)相對要 容易很多，可以根據(jù)解剖的定位，因?yàn)轱B底的解剖， 視神經(jīng)是在中線兩側(cè)，嚴(yán)格地按照中線的部位去切 除腫瘤，在第一間隙里，一般來講腫瘤減壓之后被 壓迫變扁的視神經(jīng)結(jié)構(gòu)都能夠很好的顯現(xiàn)出來，得 以保護(hù)。保護(hù)視神經(jīng)還有一個(gè)問題，就是局部小的 供應(yīng)視交叉的一些微血管，都要細(xì)致地在顯微鏡的 高倍視野下分離，而且一定是銳性分離。第四個(gè)是對于動(dòng)眼神經(jīng)，當(dāng)然也跟經(jīng)驗(yàn)有關(guān)系。 我想有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生一定會知道，同樣部位 的腦膜瘤和垂體瘤，垂體瘤損傷動(dòng)眼神經(jīng)的概率要 遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腦膜瘤。因?yàn)槟X膜瘤是從外前往后下壓迫 動(dòng)眼神經(jīng)，腫瘤切除后才會看到動(dòng)眼神經(jīng)。垂體瘤 很多情況之下它是從海綿竇內(nèi)向顱內(nèi)生長壓迫動(dòng)眼 神經(jīng)，經(jīng)顱手術(shù)可能直接面對的就是這根神經(jīng)，所 以較容易造成動(dòng)眼神經(jīng)的損傷，術(shù)中切除到這個(gè)部 位的時(shí)候一定要進(jìn)行充分的減壓、暴露，把動(dòng)眼神 經(jīng)的走行結(jié)構(gòu)整體辨認(rèn)清楚，從而得以保護(hù)。這也 是長期在臨床過程當(dāng)中摸索出來的一些經(jīng)驗(yàn)、體會 和大家做一個(gè)分享。

Q5 主持人小栗：

就巨大侵襲性垂體腺瘤的手術(shù)治 療您還有什么其它經(jīng)驗(yàn)和同道分享嗎?

張宏偉教授：

因?yàn)閲鴥?nèi)做垂體瘤的專家，很多 同道做的都很好。小的垂體腺瘤我們有膜內(nèi)切除和 膜外切除的概念，大家都公認(rèn)地按包膜外切除，復(fù) 發(fā)概率很低。對于巨大侵襲性垂體腺瘤，我們的經(jīng) 驗(yàn)也是一定要進(jìn)行包膜外的切除，因?yàn)榫薮笄忠u性 垂體腺瘤會形成一個(gè)假包膜，在包膜外進(jìn)行切除很 安全，也會達(dá)到一個(gè)很好的效果，不會殘留，術(shù)后 血腫發(fā)生的概率也低，對下丘腦功能也是很好的保 護(hù)。但并不是所有的巨大侵襲性垂體腺瘤都能夠做 到包膜外切除，這里我沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的數(shù)字，但是我 感覺 95% 以上都可以做包膜外切除，僅有極個(gè)別的 病例，包膜和周圍殘存的垂體以及下丘腦結(jié)構(gòu)和一 些細(xì)小的分支血管粘連很緊，很難把它分離下來的 時(shí)候，我們可以進(jìn)行包膜內(nèi)的切除，但是包膜內(nèi)的 切除止血一定要徹底。