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【摘要】

目的

探討頸靜脈孔區(qū)富血運(yùn)腫瘤術(shù)前超選擇性血管內(nèi)栓塞再手術(shù)切除的治療方案的有效性和安全性。方法?納入2016年6月至2019年6月共17例頸靜脈孔區(qū)富血運(yùn)腫瘤患者，均行術(shù)前超選擇性腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞治療，再根據(jù)Samii分型分別采用經(jīng)枕下乙狀竇后入路(4例)、經(jīng)顳下窩入路(3例)、經(jīng)迷路下—乳突入路(3例)、經(jīng)巖枕入路(3例)、經(jīng)顳枕聯(lián)合乙狀竇后入路(2例)和經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路(2例)手術(shù)切除腫瘤。結(jié)果?術(shù)中出血量1042ml。腫瘤全切除10例，次全切除4例，部分切除3例。術(shù)后臨床癥狀改善9例，新發(fā)和(或)后組腦神經(jīng)癥狀加重5例，新發(fā)面癱和(或)面癱癥狀加重6例，新發(fā)聽(tīng)力喪失1例，傷口滲液2例。無(wú)顱內(nèi)出血、圍手術(shù)期死亡病例。隨訪(fǎng)6個(gè)月至3.50年，5例仍有不同程度聲音嘶啞或飲水嗆咳癥狀。復(fù)發(fā)3例，無(wú)死亡病例。

結(jié)論?頸靜脈孔區(qū)富血運(yùn)腫瘤術(shù)前栓塞治療可有效控制術(shù)中出血量。依據(jù)腫瘤分型，在多學(xué)科診療模式下個(gè)體化選擇手術(shù)入路，最大程度安全切除腫瘤，可取得較好治療效果。

【關(guān)鍵詞】頸靜脈球瘤;栓塞，治療性;手術(shù)前期間;顯微外科手術(shù)

頸靜脈孔(JF)系由枕骨和顳骨巖部圍成的不規(guī)則、狹長(zhǎng)骨性孔隙，為第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對(duì)腦神經(jīng)和頸靜脈出顱的主要通道。頸靜脈孔區(qū)泛指由枕骨、乳突、顳骨巖部、顳下頜關(guān)節(jié)、下頜支、寰椎等骨性結(jié)構(gòu)圍成的腔隙，解剖位置深在，神經(jīng)、血管和毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可發(fā)生各種類(lèi)型腫瘤，尤以頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤(GJP)、神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤常見(jiàn)。盡管頸靜脈孔區(qū)腫瘤發(fā)生率較低，且多為良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，但是由于腫瘤血供豐富，侵及重要神經(jīng)、血管，造成廣泛顱底破壞，并向顱內(nèi)外擴(kuò)展，使手術(shù)切除難度增大，術(shù)后并發(fā)癥增多，一直是神經(jīng)外科治療的難點(diǎn)。

首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科與神經(jīng)介入科聯(lián)合采取術(shù)前經(jīng)皮穿刺置管選擇性血管內(nèi)栓塞再手術(shù)切除的方案治療頸靜脈孔區(qū)富血運(yùn)腫瘤，可以有效控制術(shù)中出血量、提高腫瘤切除率，本研究回顧我院2016年6月至2019年6月采用該方案治療的17例頸靜脈孔區(qū)富血運(yùn)腫瘤患者的診治經(jīng)過(guò)，總結(jié)此類(lèi)腫瘤的臨床特征、治療策略和治療效果。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

?(1)按照《NCCN中樞神經(jīng)系

統(tǒng)腫瘤指南》對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤正規(guī)化、精準(zhǔn)化治療的要求，納入病例的診療過(guò)程應(yīng)符合以下原則：確保有經(jīng)驗(yàn)的顱底外科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)對(duì)頸靜脈孔區(qū)腫瘤患者進(jìn)行診療;患者被告知各種不同的治療方案，并共同討論治療目標(biāo);采取腦腫瘤聯(lián)合討論會(huì)或多學(xué)科診療模式(MDT);術(shù)后有標(biāo)準(zhǔn)組織病理學(xué)檢查和分類(lèi)。(2)術(shù)前均行頸靜脈孔區(qū)影像學(xué)檢查(包括顳骨高分辨力CT、頭部MRI平掃和增強(qiáng)掃描)提示頸靜脈孔區(qū)占位性病變，并評(píng)估病變骨質(zhì)破壞程度和侵襲范圍。(3)術(shù)前均經(jīng)DSA檢查證實(shí)為富血運(yùn)腫瘤。(4)入院時(shí)KPS評(píng)分≥70分。(5)無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。(6)所有患者或其家屬均對(duì)手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)知情并簽署知情同意書(shū)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

?(1)頸靜脈孔區(qū)腫瘤患者診療過(guò)程不規(guī)范，未得到精準(zhǔn)治療。(2)未行手術(shù)治療或術(shù)前未行血管內(nèi)栓塞治療。(3)術(shù)前KPS評(píng)分<70分。

3.一般資料?

選擇2016年6月至2019年6月在首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的診斷明確的頸靜脈孔區(qū)富血運(yùn)腫瘤患者共17例，男性7例，女性10例;年齡7~66歲，平均41.24歲;病程6個(gè)月至12年，平均3.94年。新發(fā)腫瘤10例;復(fù)發(fā)和(或)殘留腫瘤7例，其中2例為兩次術(shù)后復(fù)發(fā)，3例術(shù)前有放射治療史。

頸靜脈孔區(qū)CT和(或)MRI檢查顯示，腫瘤位于右側(cè)頸靜脈孔區(qū)9例，位于左側(cè)8例;腫瘤最大徑2.00~9.41cm，平均6.08cm。臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞(8例次)、飲水嗆咳(6例次)、吞咽困難(3例次)、伸舌偏斜和舌肌萎縮(3例次)、軟腭麻痹(1例次)等后組腦神經(jīng)癥狀，以及周?chē)悦姘c(8例次，House-Brackmann分級(jí)Ⅱ級(jí)2例、Ⅲ~Ⅳ級(jí)4例、Ⅴ~Ⅵ級(jí)2例)、聽(tīng)力障礙(7例次)、頭頸部疼痛(7例次)、共濟(jì)失調(diào)(6例次)、頸部腫物(4例次)、眩暈(3例次)、外耳道滲液(1例次);入院時(shí)KPS評(píng)分70~90分，平均79.12分。參照Samii等的分型方法，腫瘤主要位于顱內(nèi)(A型)2例，腫瘤原發(fā)于頸靜脈孔并向顱內(nèi)生長(zhǎng)(B型)3例，腫瘤原發(fā)于顱外并累及頸靜脈孔或少部分累及顱內(nèi)(C型)7例，顱內(nèi)外溝通腫瘤(D型)5例。

二、研究方法

1.術(shù)前血管內(nèi)栓塞治療?

(1)全腦血管造影術(shù)：術(shù)前均行全腦血管造影術(shù)，判斷頸靜脈孔區(qū)腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、乙狀竇和橫竇的位置關(guān)系，觀(guān)察雙側(cè)頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈以評(píng)估腫瘤血運(yùn)情況、供血?jiǎng)用}及其與顱內(nèi)動(dòng)脈有無(wú)危險(xiǎn)吻合，以及引流靜脈和矢狀竇等受累情況?？梢?jiàn)右側(cè)頸靜脈孔區(qū)類(lèi)橢圓形對(duì)比劑濃集深染，考慮為富血運(yùn)占位性病變，主要由右咽升動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈和枕動(dòng)脈分支供血(圖1a，1b)。(2)血管內(nèi)栓塞治療：對(duì)腫瘤供血15動(dòng)脈行超選擇性血管內(nèi)栓塞治療，①將4F單彎造影導(dǎo)管(內(nèi)徑0.97mm，美國(guó)Cordis公司)超選擇性進(jìn)入右咽升動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管注入對(duì)比劑可見(jiàn)該動(dòng)脈向腫瘤區(qū)的供血量較大，在實(shí)時(shí)DSA監(jiān)測(cè)下經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入PVA150和300栓塞顆粒(美國(guó)Cook公司)，栓塞顆粒在稀釋的對(duì)比劑中呈懸浮狀，可見(jiàn)供血區(qū)血管染色明顯減少，待供血區(qū)近完全栓塞后撤出導(dǎo)管。②將4F單彎造影導(dǎo)管置入右咽升動(dòng)脈另一分支內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管注入對(duì)比劑可見(jiàn)該動(dòng)脈向腫破裂出血，必要時(shí)可結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈。

2.手術(shù)切除腫瘤

(1)手術(shù)方法：血管內(nèi)栓

塞治療后3~7d行頸靜脈孔區(qū)腫瘤切除術(shù)。17例患者根據(jù)腫瘤部位選擇適宜的手術(shù)入路，4例經(jīng)枕下乙狀竇后入路、3例經(jīng)顳下窩入路、3例經(jīng)迷路下—乳突入路、3例經(jīng)巖枕入路、2例經(jīng)顳枕聯(lián)合乙狀竇后入路、2例經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路。患者側(cè)臥位，氣管插管全身麻醉，作耳后和頸部“C”形切口，長(zhǎng)度10~15cm，依次切開(kāi)皮膚、枕肌筋膜分離肌肉，向兩側(cè)牽開(kāi)皮瓣顯露乳突根部和枕鱗，星點(diǎn)前下方導(dǎo)靜脈上下各鉆一孔，銑刀成骨窗約5cm×5cm，上方顯露橫竇、外側(cè)顯露乙狀竇后緣，繼續(xù)分離胸鎖乳突肌，于胸鎖乳突肌深方頸內(nèi)動(dòng)脈鞘前方顯露病變。于手術(shù)顯微鏡下磨除乳突部分骨質(zhì)，輪廓化乙狀竇，若頸靜脈孔區(qū)腫瘤沿舌下神經(jīng)孔突入頸部，則需進(jìn)一步磨除莖乳孔周?chē)橥还琴|(zhì)，充分顯露腫瘤。評(píng)估腫瘤顱外部分與頸內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系，游離頸內(nèi)動(dòng)脈近端。切開(kāi)硬腦膜，充分釋時(shí)DSA監(jiān)測(cè)下經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入PVA300顆粒，可見(jiàn)其向腫瘤供血明顯減少，待供血區(qū)大部分栓塞后撤出導(dǎo)管。③將4F單彎造影導(dǎo)管置入枕動(dòng)脈供血分支內(nèi)，在實(shí)時(shí)DSA監(jiān)測(cè)下經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入PVA300顆粒，可見(jiàn)供血區(qū)血管染色消失(圖1c，1d)，待供血區(qū)絕大部分栓塞后撤出導(dǎo)管。對(duì)于腫瘤壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈的患者，可先行球囊閉塞試驗(yàn)(BOT)，評(píng)估顱內(nèi)血管代償能力，若球囊閉塞試驗(yàn)顯示一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或后循環(huán)代償良好，術(shù)中發(fā)生頸內(nèi)動(dòng)脈放腦脊液，判斷腫瘤基底與頸靜脈孔區(qū)和頸靜脈結(jié)節(jié)的關(guān)系以及面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)和后組腦神經(jīng)受推擠的方向。針對(duì)該區(qū)域腦膜瘤，可先離斷腫瘤基底再分塊切除，術(shù)中調(diào)整顯微鏡角度，切除腫瘤顱外部分，如果腫瘤質(zhì)地硬韌，可輔助應(yīng)用超聲吸引器;如果瘤腔較大、顱后窩硬腦膜破損嚴(yán)重，為預(yù)防腦脊液鼻漏，可切取自體腹部脂肪，行硬膜外瘤腔脂肪。術(shù)后均行標(biāo)準(zhǔn)組織病理學(xué)檢查和分類(lèi)。術(shù)后7d內(nèi)復(fù)查頭部MRI作為基線(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI評(píng)估腫瘤切除程度，部分切除或組織病理學(xué)提示腫瘤增殖指數(shù)偏高的患者，推薦放療科會(huì)診，制定放射治療方案。

(2)術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)：術(shù)中常規(guī)采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，包括腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)、最大刺激試驗(yàn)(MST)、誘發(fā)肌電圖和肌電圖評(píng)估前庭蝸神經(jīng)和后組腦神經(jīng)功能。對(duì)于術(shù)中無(wú)法判斷的神經(jīng)組織，以雙極探針予恒壓電刺激，刺激頻率30~3000Hz、刺激強(qiáng)度0.10~5.00mA。

3.圍手術(shù)期觀(guān)察指標(biāo)

詳細(xì)記錄術(shù)中出血量;通過(guò)術(shù)中觀(guān)察及術(shù)后7d內(nèi)復(fù)查MRI判斷腫瘤切除程度，分為全切除、次全切除(腫瘤切除體積95%~99%)和部分切除(腫瘤切除體積<95%)。分別于術(shù)后清醒和出院時(shí)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，包括后組腦神經(jīng)癥狀(包括聲音嘶啞、嗆咳反射、吞咽功能、伸舌偏斜、軟腭麻痹、聳肩無(wú)力)，周?chē)悦姘c，耳鳴、聽(tīng)力下降等。對(duì)于術(shù)前重度吞咽困難或術(shù)中腫瘤與后組腦神經(jīng)粘連緊密而手術(shù)全切除的患者，延長(zhǎng)氣管插管拔除時(shí)間或預(yù)防性行氣管切開(kāi)術(shù)，常規(guī)留置鼻胃管。

4.隨訪(fǎng)

分別于術(shù)后3和6個(gè)月進(jìn)行電話(huà)和門(mén)診隨訪(fǎng)，此后根據(jù)病情每年隨訪(fǎng)一次，復(fù)查CT和(或)MRI觀(guān)察腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)或進(jìn)展，同時(shí)觀(guān)察后組腦神經(jīng)、面神經(jīng)恢復(fù)程度和聽(tīng)力變化。

結(jié)?果

本組患者術(shù)中出血量為100~2300ml，平均為1042ml。術(shù)中未損傷雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈等重要血管;在術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下，對(duì)前庭蝸神經(jīng)和后組腦神經(jīng)予以最大限度的解剖保留。手術(shù)全切除10例(圖2);次全切除4例，均頸靜脈孔內(nèi)少量殘留腫瘤而未強(qiáng)行切除;部分切除腫瘤3例，均為復(fù)發(fā)和(或)殘留腫瘤，1例為兩次術(shù)后復(fù)發(fā)的腦膜瘤顱內(nèi)部分鈣化明顯，包繞椎動(dòng)脈，與腦干蛛網(wǎng)膜間隙消失，僅部分切除，余2例為復(fù)發(fā)副神經(jīng)節(jié)瘤與后組腦神經(jīng)粘連緊密，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)變化顯著，僅部分切除。2例術(shù)中為防止腦脊液漏而行瘤腔脂肪。術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤8例，神經(jīng)鞘瘤5例，腦膜瘤3例，頸靜脈孔內(nèi)淋巴囊腫1例。

本組無(wú)手術(shù)致死亡病例，無(wú)非計(jì)劃二次手術(shù)病例。術(shù)后9例臨床癥狀改善，余8例出現(xiàn)不同程度神經(jīng)功能障礙，其中，新發(fā)和(或)后組腦神經(jīng)癥狀加重5例(新發(fā)吞咽困難和聲音嘶啞2例、吞咽困難和聲音嘶啞較術(shù)前加重3例)，新發(fā)和(或)面癱癥狀加重6例(House-Brackmann分級(jí)Ⅱ級(jí)者3例、Ⅲ級(jí)者2例、Ⅳ級(jí)者1例)，聽(tīng)力喪失1例。1例術(shù)前存在腦脊液漏的患者經(jīng)瘤腔脂肪治愈。2例術(shù)后手術(shù)切口滲液，其中1例為兩次術(shù)后復(fù)發(fā)腦膜瘤患者，另1例為原發(fā)性神經(jīng)鞘瘤顱內(nèi)外溝通型(D型)，均行腰大池引流術(shù)治愈。2例患者術(shù)后嗆咳反射和吞咽功能受損，行暫時(shí)性氣管切開(kāi)術(shù)。

本組患者隨訪(fǎng)6個(gè)月至3.50年，平均19個(gè)月，隨訪(fǎng)期間無(wú)死亡和失訪(fǎng)病例。11例患者KPS評(píng)分≥70分。5例患者仍有不同程度的聲音嘶啞或飲水嗆咳。3例部分切除患者中2例術(shù)后輔以放射治療，1例術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)腫瘤無(wú)進(jìn)展，暫未行放射治療。3例復(fù)發(fā)患者再次予以手術(shù)治療，其中2例術(shù)后輔助放射治療。

典型病例

患者，女性，39歲，因進(jìn)食嗆咳2年、右瞼跳動(dòng)1年，于2018年10月29日入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳，緩慢進(jìn)行性加重，1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右瞼跳動(dòng)，3個(gè)月前右瞼跳動(dòng)癥狀加重，發(fā)作頻繁，同時(shí)出現(xiàn)右側(cè)口角抽動(dòng)。入院后體格檢查：聲音嘶啞，咽反射減退，舌部右后1/3觸覺(jué)和味覺(jué)減退，右側(cè)斜方肌、胸鎖乳突肌萎縮;Romberg征陽(yáng)性，左側(cè)腱反射亢進(jìn)、Babinski征陽(yáng)性。

頭部CT顯示，頸靜脈孔區(qū)占位性病變，頸靜脈孔擴(kuò)大，骨質(zhì)破壞(圖2a)。MRI顯示右側(cè)腦橋小腦角、頸靜脈區(qū)占位性病變，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)(圖2b，2c)，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化，邊界清晰，腫瘤主體溝通顱內(nèi)外，呈“啞鈴”形(圖2d~2f)。臨床診斷為頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤(D型)。遂于2018年11月5日行全腦血管造影術(shù)+血管內(nèi)栓塞術(shù)，術(shù)后3天(11月8日)行右側(cè)巖枕入路腫瘤切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后嗆咳癥狀和共濟(jì)失調(diào)癥狀改善，無(wú)面癱。術(shù)后7天內(nèi)復(fù)查MRI提示腫瘤全切除(圖2g~2i)?；颊吖沧≡?6天，出院后隨訪(fǎng)至術(shù)后3和6個(gè)月，后組腦神經(jīng)功能改善。

討?論

頸靜脈孔區(qū)腫瘤發(fā)病率僅占顱內(nèi)腫瘤的0.2%，但其解剖位置深在、空間狹小，神經(jīng)、血管和重要毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此，多項(xiàng)技術(shù)輔助手術(shù)切除頸靜脈孔區(qū)富血運(yùn)腫瘤一直是神經(jīng)外科的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。頸靜脈孔區(qū)最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤為頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤，其次是神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤。本組17例患者均為頸靜脈孔區(qū)富血運(yùn)腫瘤，采用術(shù)前選擇性血管內(nèi)栓塞聯(lián)合手術(shù)切除，術(shù)后病理證實(shí)為副神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤和內(nèi)淋巴囊腫，與既往研究相一致。臨床也觀(guān)察到病理分型呈惡性的病例，手術(shù)切除率較低、術(shù)后易復(fù)發(fā)，是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。因此，腫瘤病理分型和侵襲方向?qū)κ中g(shù)入路的選擇至關(guān)重要。

頸靜脈孔區(qū)富血運(yùn)腫瘤相關(guān)手術(shù)治療策略目前尚未達(dá)成共識(shí)。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科根據(jù)手術(shù)治療顱底和側(cè)顱底腫瘤的經(jīng)驗(yàn)，初步總結(jié)以下治療原則：(1)在最大程度保護(hù)腦神經(jīng)的前提下，安全切除腫瘤，盡可能爭(zhēng)取手術(shù)全切除。(2)若無(wú)法達(dá)到手術(shù)全切除，盡可能解除重要神經(jīng)血管的壓迫。(3)對(duì)于術(shù)后病理學(xué)檢查提示腫瘤增殖指數(shù)較高或多次短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，推薦術(shù)后輔助放射治療。(4)對(duì)于多次復(fù)發(fā)和神經(jīng)功能損害嚴(yán)重的患者，應(yīng)采用包括神經(jīng)外科、神經(jīng)介入科、神經(jīng)內(nèi)鏡外科、耳鼻咽喉頭頸外科、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)影像科和神經(jīng)康復(fù)科等的多學(xué)科診療模式，使患者最大程度獲益。

頸靜脈孔區(qū)富血運(yùn)腫瘤術(shù)前行全腦血管造影術(shù)可以更加全面直觀(guān)地評(píng)估腫瘤供血?jiǎng)用}和引流靜脈情況，從而制定合理的手術(shù)方式。術(shù)前腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞治療的目的是阻斷腫瘤血供，減少術(shù)中出血，減少對(duì)正常組織的牽拉，保護(hù)神經(jīng)功能，縮短手術(shù)時(shí)間，降低腫瘤切除難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高腫瘤全切除率。有學(xué)者對(duì)富血運(yùn)巨大腦膜瘤患者進(jìn)行術(shù)前血管內(nèi)栓塞治療，從而有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)率。本組有7例復(fù)發(fā)和(或)腫瘤殘留患者，雖經(jīng)術(shù)前腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞治療，成功控制術(shù)中出血量，但未能達(dá)到縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥、保證腫瘤全切除之目的，究其原因，主要是由于復(fù)發(fā)腫瘤的原有解剖結(jié)構(gòu)不清、腫瘤與腦神經(jīng)粘連嚴(yán)重，提示頸靜脈孔區(qū)腫瘤爭(zhēng)取首次手術(shù)全切除的重要性。有10例新發(fā)腫瘤患者均為首次手術(shù)治療，經(jīng)術(shù)前超選擇性腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞治療后，術(shù)中出血量<1000ml，手術(shù)切除率較高，達(dá)到臨床預(yù)期。然而，本研究?jī)H納入頸靜脈孔區(qū)富血運(yùn)腫瘤患者，病例數(shù)較少，該治療策略的臨床療效尚待進(jìn)一步增加病例數(shù)驗(yàn)證。

頸靜脈孔區(qū)富血運(yùn)腫瘤術(shù)前血管內(nèi)栓塞治療也并非至善之策，臨床仍需密切關(guān)注其并發(fā)癥，主要包括腦梗死、腦神經(jīng)麻痹、顱內(nèi)壓增高、頭皮壞死等。誤栓是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能原因是：(1)栓塞材料經(jīng)危險(xiǎn)吻合誤入頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。(2)栓塞材料反流至正常血管，導(dǎo)致腦梗死。(3)栓塞材料進(jìn)入腦神經(jīng)供血?jiǎng)用}，引起腦神經(jīng)麻痹。本組17例患者腫瘤直徑平均6.08cm，均未見(jiàn)栓塞后并發(fā)癥，與神經(jīng)介入科醫(yī)師熟練的操作技術(shù)密不可分，隨后神經(jīng)外科與神經(jīng)介入科緊密協(xié)作，確?；颊呔谒ㄈ委熀?~7天內(nèi)完成腫瘤切除術(shù)，多學(xué)科協(xié)作盡早手術(shù)治療也有效降低了栓塞并發(fā)癥。

選擇適宜的手術(shù)入路、最大限度手術(shù)安全切除腫瘤、保護(hù)神經(jīng)功能、減少術(shù)后并發(fā)癥是手術(shù)治療的關(guān)鍵步驟。頸靜脈孔區(qū)內(nèi)有顳骨和枕骨，涉及神經(jīng)外科和耳鼻咽喉頭頸外科，由于該區(qū)域位置深在，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各學(xué)科均經(jīng)歷了很長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)完成理論體系，在此過(guò)程中產(chǎn)生了較多的理念和手術(shù)入路的命名。本組17例患者Samii分型A型2例、B型3例、C型7例、D型5例，分別行經(jīng)枕下乙狀竇后入路、經(jīng)顳下窩入路、經(jīng)迷路下—乳突入路、經(jīng)巖枕入路(由于顱底外科、側(cè)顱底外科和耳鼻咽喉頭頸外科對(duì)經(jīng)巖骨-枕骨手術(shù)入路的命名不統(tǒng)一，本研究統(tǒng)稱(chēng)為經(jīng)巖枕入路，不同術(shù)式的區(qū)別在于磨除的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和顯露的手術(shù)空間不同)、經(jīng)顳枕聯(lián)合乙狀竇后入路和經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路。枕下乙狀竇后入路可充分顯露頸靜脈孔內(nèi)口區(qū)域，較好地顯露腦橋小腦角區(qū)和頸靜脈孔區(qū)近顱內(nèi)部。在高度警惕高位頸靜脈球的前提下，磨開(kāi)頸靜脈孔，利用腫瘤膨脹侵襲生長(zhǎng)的生物學(xué)行為，切除頸靜脈孔內(nèi)腫瘤，是Samii分型A型腫瘤的理想手術(shù)入路。我們團(tuán)隊(duì)采用經(jīng)枕下乙狀竇后入路的經(jīng)驗(yàn)是，患者取側(cè)臥位，于發(fā)跡內(nèi)耳后作6~8cm直切口，于骨窗下緣近中線(xiàn)處橫行切開(kāi)硬腦膜1cm，打開(kāi)枕大池緩慢釋放腦脊液，充分降低顱內(nèi)壓，游離后組腦神經(jīng)周?chē)闹刖W(wǎng)膜袖套，充分顯露腫瘤，術(shù)中在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下充分瘤內(nèi)減壓、縮小腫瘤體積;有效止血、切除腫瘤;富血運(yùn)腫瘤術(shù)中往往出血極為洶涌，若術(shù)中出血量較大，予雙套吸引器吸除。經(jīng)迷路下-乳突入路是經(jīng)頸部切除腫瘤顱外部分，磨除乳突后切除頸靜脈孔內(nèi)和向顱內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤，充分顯露腫瘤和后組腦神經(jīng)，可于直視下操作，腫瘤全切除率較高，有利于保護(hù)后組腦神經(jīng)，且該術(shù)式多為硬膜外操作，對(duì)顱內(nèi)影響較小，適用于Samii分型B型或C型腫瘤，亦見(jiàn)用于Samii分型D型腫瘤的報(bào)道。對(duì)于Samii分型D型腫瘤，顱底外科、側(cè)顱底外科和耳鼻咽喉頭頸外科對(duì)手術(shù)入路的選擇差異較大。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院的早期手術(shù)入路與現(xiàn)階段較成熟的手術(shù)入路也有較大區(qū)別，故本組患者手術(shù)入路的選擇離散度較高。顳下窩A型入路可滿(mǎn)足頸靜脈孔外口周?chē)惋D下窩的顯露，可滿(mǎn)足大多數(shù)頸靜脈孔區(qū)腫瘤切除的要求，但顱內(nèi)顯露空間有限;同時(shí)，面神經(jīng)移位、迷路耳蝸切除等易造成短暫性或永久性面癱或耳聾，廣泛骨質(zhì)缺如可增加術(shù)后腦脊液漏和感染的風(fēng)險(xiǎn)。遠(yuǎn)外側(cè)入路、髁旁-頸外側(cè)入路和硬膜內(nèi)外聯(lián)合入路等均可用于Samii分型D型腫瘤，但顱底外科、側(cè)顱底外科和耳鼻咽喉頭頸外科對(duì)手術(shù)入路的命名不統(tǒng)一，可統(tǒng)稱(chēng)為經(jīng)巖枕入路，不同術(shù)式的區(qū)別取決于磨除的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和顯露的手術(shù)空間。

無(wú)論選擇何種手術(shù)入路，頸靜脈孔內(nèi)腫瘤處理均是關(guān)鍵，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院的臨床經(jīng)驗(yàn)是：(1)巧妙利用刮圈輕柔刮除殘留腫瘤。(2)在高度警惕深部高位頸靜脈球的前提下，磨開(kāi)硬膜下頸靜脈孔。(3)鼓勵(lì)多項(xiàng)技術(shù)輔助手術(shù)切除，如神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。(4)采取多學(xué)科診療模式，與耳鼻咽喉頭頸外科聯(lián)合采取頸側(cè)入路。

綜上所述，頸靜脈孔區(qū)富血運(yùn)腫瘤行術(shù)前超選擇性血管內(nèi)栓塞可有效控制術(shù)中出血量，提高手術(shù)安全性，減輕手術(shù)切除難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)腫瘤累及范圍和臨床分型，多學(xué)科診療模式下個(gè)體化選擇手術(shù)入路，利用多項(xiàng)技術(shù)輔助手術(shù)最大限度安全切除腫瘤，提高患者生活質(zhì)量。

(參考文獻(xiàn)略)