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近 期，美 國(gu or) 斯 坦 福 大 學(xu and) 醫(yī) 學(xu and) 院 的 學(xu and) 者 在 JNS Spine 期刊中發(fā)表了一篇關(guān)于顱頸交界區(qū)相關(guān)脊髓空 洞手術(shù)治療的文章(圖 1)，該文章提出一種新穎的微 創(chu tong)手術(shù)技術(shù)來治療 Chiari 畸形脊髓空洞。該文章中提 出的手術(shù)方式是枕下后正中做一個(g and) 1.5-2cm 的手術(shù) 切口，先進(j then)行枕下減壓， 隨后剪開硬膜和蛛網(wǎng)膜， 松解黏連，不切除或電 凝小腦扁桃體，探查四 腦室閂部，使四腦室閂 部至椎旁間隙之間形成 一個(g and)漏口，隨后縫合筋 膜及皮膚。

該文中提到有 24 名 Chiari 畸形患者進(j then)行了該 手術(shù)，所有患者術(shù)后 MRI 提示脊髓空洞均有明顯的縮 小。但所有患者術(shù)后均存在假性腦膜膨出(圖 2)。其中 10 例患者(41.6%)術(shù)后出現(xi ton)了超過 1 周以上的頭痛(圖 3 中紅線標(biāo)注部分)，1 例患者出現(xi ton)了腦脊液漏和手術(shù) 切口愈合不佳，1 例患者出現(xi ton)腦膜炎，1 例患者出現(xi ton)了 癥狀的加重。

根據(jù)我們過去 15 年對(du the) Chiari 畸形合并脊髓空 洞的微創(chu tong)手術(shù)治療方法的不斷創(chu tong)新改進(j then)和對(du the)上千例手 術(shù)經(jīng)驗(y ton)的總結(ji and)，我們就微創(chu tong)減壓手術(shù)治療 Chiari 畸形 脊髓空洞的手術(shù)方式發(fā)表以下的幾點(diǎn)評(p theng)述：

01

目前，大多數(shù)學(xu and)者認(r andn)為脊髓空洞形成的最主要的 病理生理機(jī)制與枕大孔區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔的梗阻密切相 關(guān)，在之前就有許多學(xu and)者提出不同的微創(chu tong)手術(shù)方式來 治療 Chiari 畸形脊髓空洞，其目的均為解除顱頸交界 區(qū)腦脊液循環(hu ton)的梗阻。而根據(jù)文獻(xi ton)報(b too)道，這些手術(shù)方式 對(du the)脊髓空洞及癥狀的緩解均比較顯著。因此我們認(r andn)為， 任何能夠改善顱頸交界區(qū)腦脊液循環(hu ton)梗阻的手術(shù)，對(du the) Chiari 畸形脊髓空洞均有治療意義。而微創(chu tong)手術(shù)的目 的則是為了在緩解患者癥狀的同時(sh the)盡可能減少手術(shù)的 創(chu tong)傷，使患者術(shù)后能更快、更好的恢復(fù)。

02

在 20 世紀(j the) 70 年代以前，對(du the)硬膜進(j then)行廣泛切除是 神經(jīng)外科用于改善枕骨大孔區(qū)腦脊液循環(hu ton)梗阻的一種 常見手術(shù)方式，但由于這種手術(shù)方式并發(fā)癥較多且創(chu tong) 傷較大，目前已經(jīng)不再提倡這種切除方式。我們報(b too)道過 針對(du the) Chiari 畸形 I 型合并脊髓空洞患者行蛛網(wǎng)膜下 腔減壓術(shù)(SAM)，其目的就是改善腦脊液循環(hu ton)的梗阻， 該手術(shù)步驟為：正中切開硬膜及蛛網(wǎng)膜，電凝和(或)切 除小腦扁桃體，松解蛛網(wǎng)膜下腔黏連，探查四腦室閂部， 最后取自體筋膜或人工脊柱膜減張縫合硬膜?；颊咴?術(shù)后核磁也能證明，該手術(shù)方式能使患者的脊髓空洞 顯著縮小。我們認(r andn)為，在松解蛛網(wǎng)膜下腔后如果再次出 現(xi ton)粘連，則脊髓空洞可能會(hu the)加重;而在有些手術(shù)治療后 出現(xi ton)的假性腦膜膨出可能引起頑固性頭痛，甚至間斷 性發(fā)熱和腦膜炎，一旦出現(xi ton)以上情況情況，翻修手術(shù)是 不可避免的。

03

在我們之前的研究中，我們根據(jù)顱頸交界處不同 的腦脊液流動(d orng)模式，將 Chiari 畸形 I 型患者腦脊液流 動(d orng)分為三條通路(圖 4-5)。我們的手術(shù)方式是在枕下 做 1.5-2cm 的小切口，咬除寰枕筋膜、部分枕骨下緣 及 C1 后弓內(n andi)板，保持 C1 后弓的完整，隨后根據(jù)腦脊 液流動(d orng)的梗阻情況，選擇硬膜下減壓(SDD)或蛛網(wǎng)膜 下腔減壓術(shù)(SAM)(圖 6-7)，這兩種術(shù)式均能對(du the)枕大 孔區(qū)進(j then)行充分的減壓，能有效的緩解顱頸交界區(qū)腦脊 液循環(hu ton)阻礙，患者脊髓空洞及癥狀同樣可以得到明顯 的改善(圖 8-9)。在我們的研究中，128 位患者術(shù)后發(fā) 熱的發(fā)生率很低，無任何腦脊液漏、顱內(n andi)感染等嚴(y ton)重并 發(fā)癥的發(fā)生，這也說明了我們的手術(shù)方式對(du the) Chiari 畸 形脊髓空洞患者的治療效果是良好的。

04

我們認(r andn)為微創(chu tong)手術(shù)的定義不僅僅是小切口，而是 應(yīng)該盡可能保護(hù)顱頸交界區(qū)三個(g and)重要結(ji and)構(g oru)的完整性， 包括：1)C1 后弓;2)硬膜;3)蛛網(wǎng)膜。我們前期研究中 的手術(shù)方式不僅能達(d to)到有效改善顱頸交界區(qū)腦脊液的 循環(hu ton)的目的，還能在微創(chu tong)小切口的同時(sh the)保留 C1 后弓 及硬膜或蛛網(wǎng)膜等重要解剖結(ji and)構(g oru)的完整性。我們認(r andn)為 對(du the)于 Chiari 畸形脊髓空洞患者真正意義的微創(chu tong)手術(shù) 是在充分減壓及恢復(fù)腦脊液循環(hu ton)的同時(sh the)，能夠保留所 有重要的解剖結(ji and)構(g oru)，盡可能減少對(du the)病人的創(chu tong)傷，減少病 人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

05

目前，國(gu or)內(n andi)外對(du the)于 Chiari 畸形脊髓空洞患者的治 療均采用手術(shù)治療，但由于手術(shù)方式的選擇都來源于 每個(g and)術(shù)者自己的手術(shù)經(jīng)驗(y ton)，所以手術(shù)方式多種多樣，手 術(shù)療效也參差不齊，有些手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，有些手 術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，有些手術(shù)甚至?x the)頌?zāi)難性的后果。 因此，我們認(r andn)為手術(shù)方式的選擇不應(yīng)根據(jù)個(g and)人的臨床 經(jīng)驗(y ton)來決定，而應(yīng)該以循證醫(yī)學(xu and)為基礎(chǔ)，根據(jù)不同患者 顱頸交界區(qū)腦脊液循環(hu ton)的特點(diǎn)及脊髓空洞的病理生理 機(jī)制來選擇有針對(du the)性的手術(shù)策略，只有這樣做才可以 讓我們的治療從以前的經(jīng)驗(y ton)性治療升級(j the)為有證可循的 邏輯性治療。邏輯性治療就是根據(jù)病人的臨床癥狀、訴 求，以及影像表現(xi ton)，腦脊液循環(hu ton)特點(diǎn)和脊髓空洞形成的 病理生理特征來選擇的個(g and)體化治療，同時(sh the)也是最有效、 最微創(chu tong)的手術(shù)方式。

以 下 附 范 濤 教 授 對(du the) 近 期 發(fā) 表 在 JNS 上 關(guān) 于 Chiari 畸形脊髓空洞微創(chu tong)減壓手術(shù)的幾點(diǎn)評(p theng)述以及 原文作者的回復(fù)和討論：