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腦積水是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，我國(guó)每年腦 積水新增患者約為 30 多萬(wàn)，其中 40% 左右為兒童或 嬰兒患者。腦積水其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，治療方式多樣。 目前，腦積水分流術(shù)是神經(jīng)外科常見(jiàn)術(shù)式，在各 級(jí)醫(yī)院均有大量開(kāi)展。但這個(gè)看似簡(jiǎn)單的神外手術(shù)， 其并發(fā)癥卻一直居高不下，值得引起各方重視。

有報(bào)道腦積水分流手術(shù)后的分流管堵塞概率為 28.6% ～ 46.9%;有報(bào)道腦室 - 腹腔分流術(shù)感染率為 4.3% ～ 11.22%，大多數(shù)學(xué)者報(bào)道感染率在 10% 左 右。而一旦分流術(shù)產(chǎn)生感染，則死亡率高，即使感染得 到控制，仍然會(huì)遺留一系列神經(jīng)功能后遺癥。

福建三博福能腦科醫(yī)院院長(zhǎng)、神經(jīng)外科專(zhuān)家林志 雄教授多年來(lái)一直密切關(guān)注國(guó)內(nèi)外腦積水手術(shù)的進(jìn) 展，并出版了國(guó)內(nèi)第一本全面系統(tǒng)的腦積水疾病專(zhuān)著。 林志雄教授認(rèn)為，看似誰(shuí)都能做的腦積分流水手術(shù)， 現(xiàn)在急需提高手術(shù)規(guī)范，以降低手術(shù)并發(fā)癥。 近日，在福建三博福能腦科醫(yī)院開(kāi)業(yè)三周年之際， 神外前沿新媒體就腦積水分流手術(shù)的話(huà)題專(zhuān)訪(fǎng)了林 志雄教授。 訪(fǎng)談實(shí)錄如下：

神外前沿：腦積水是神外神經(jīng)外科常見(jiàn)病，醫(yī)院 在這個(gè)領(lǐng)域有什么發(fā)展計(jì)劃?

林志雄：腦積水也是我們重點(diǎn)發(fā)展的領(lǐng)域，因?yàn)?特發(fā)性正常壓力腦積水目前在整個(gè)社會(huì)上還是重視 程度不夠，按照國(guó)際上的統(tǒng)計(jì)，60 歲以上人群的發(fā)病 率是 1%，我們國(guó)家目前 60 歲以上人口占三分之一。 按照這個(gè)比例推算，福建省人口在 3800 萬(wàn)左右，那應(yīng) 該有 10 萬(wàn)以上特發(fā)性正常壓力腦積水患者。

腦積水病因很多，外傷、腦出血、感染、腫瘤等都 可以引起腦積水，而不規(guī)范的操作會(huì)導(dǎo)致引流管引起 很多的并發(fā)癥。如果感染的腦積水，做外引流可能就 住院兩三個(gè)月，有些醫(yī)院擔(dān)心壓床，可能就不愿意收治。

我最近和國(guó)內(nèi) 20 多位專(zhuān)家一起編寫(xiě)了一本書(shū)《腦 積水》，已經(jīng)正式出版，共 17 章，45 萬(wàn)字。國(guó)外有一本 腦積水專(zhuān)著，在 2017 年翻譯引進(jìn)的。我們編寫(xiě)的應(yīng)該 是國(guó)內(nèi)第一步系統(tǒng)全面介紹腦積水的醫(yī)學(xué)專(zhuān)著。

神外前沿：小兒腦積水發(fā)病率很高，手術(shù)看似簡(jiǎn)單， 但很多醫(yī)院做下來(lái)之后會(huì)有感染等并發(fā)癥，如何提高 這個(gè)術(shù)式的手術(shù)質(zhì)量?

林志雄：這是個(gè)很好的問(wèn)題，每年在全國(guó)有很多 腦積水的學(xué)術(shù)活動(dòng)，涉及到各種分流管材料技術(shù)和內(nèi) 鏡技術(shù)。第一要對(duì)腦積水疾病有正確和充分的認(rèn)識(shí)， 第二對(duì)腦積水要有規(guī)范的手術(shù)操作。這兩點(diǎn)做好了， 會(huì)大幅度降低腦積水分流手術(shù)的并發(fā)癥。很多人確實(shí) 認(rèn)為腦積水分流是相對(duì)比較簡(jiǎn)單的手術(shù)操作，但不規(guī) 范的操作會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥特別多。

神外前沿：對(duì)腦積水現(xiàn)在有什么新的認(rèn)識(shí)?

林志雄：希望腦積水圖書(shū)出版后以此為基礎(chǔ)提高 手術(shù)規(guī)范水平，同時(shí)舉辦各類(lèi)腦積水手術(shù)培訓(xùn)班。 在這本書(shū)中，我們提出了新的分類(lèi)，比如特發(fā)性 正常壓力腦積水，我們認(rèn)識(shí)應(yīng)該屬于神經(jīng)退行性病變 的一種，所以應(yīng)該叫腦積水病。另外一類(lèi)由外傷、感染、 腫瘤也包括先天引起的腦積水，我們認(rèn)為應(yīng)該叫腦積 水綜合征。

神外前沿：老年癡呆癥有一部分就是由于特發(fā)性 正常壓力腦積水引起的，這類(lèi)是可以通過(guò)手術(shù)治愈的， 請(qǐng)問(wèn)是這個(gè)情況嗎?

林志雄：完全正確。在最近一個(gè)神經(jīng)病學(xué)的學(xué)術(shù) 會(huì)議上，我剛剛做了一個(gè)報(bào)告的題目就是《給癡呆患 者一個(gè)機(jī)會(huì)》，很多癡呆同時(shí)步態(tài)不穩(wěn)的患者是隱藏 在神經(jīng)內(nèi)科的癡呆、帕金森病、腦梗塞等患者中，有些 癡呆同時(shí)小便不好控制的患者則隱藏在泌尿科或婦 科。我今年就收治了一些此類(lèi)病人，開(kāi)始因?yàn)榍傲邢? 的問(wèn)題，其實(shí)腦積水手術(shù)后就得到很好的療效了。

神外前沿：小兒腦積水，有什么進(jìn)展?

林志雄：最近兩個(gè)學(xué)術(shù)組織都在起草小兒腦積 水的專(zhuān)家共識(shí)，我的《腦積水》圖書(shū)會(huì)寫(xiě)的更加全面， 其實(shí)小兒腦積水應(yīng)該涉及到多學(xué)科，不只是神經(jīng)外科 來(lái)完成的，還需要婦產(chǎn)科、影像科、康復(fù)科、感染科等。 我在福建組織了一個(gè)腦積水協(xié)作組，并成立腦積水 MDT 團(tuán)隊(duì)，由神經(jīng)內(nèi)科、影像科、感染科、康復(fù)科、電 生理等共同組成。

神外前沿：小兒腦積水做分流手術(shù)，畢竟要終身 帶管，這個(gè)問(wèn)題如何解決呢?

林志雄：目前，只能終身帶管，但好在現(xiàn)在有了可 調(diào)壓管。我早年做過(guò)一個(gè)出生僅僅 18 天的新加坡華 僑的分流手術(shù)，29 年過(guò)去了，這個(gè)小孩子已經(jīng)長(zhǎng)大成 人，生活和工作都不錯(cuò)。將來(lái)的腦積水手術(shù)，國(guó)內(nèi)有兩 個(gè)方面要做，一方面是臨床工作要做好，另外一方面 是腦積水分流管的材料方面，中國(guó)要跟上去。很遺憾， 目前分流管用的都是進(jìn)口的，希望未來(lái)能夠國(guó)產(chǎn)化。

神外前沿：除了創(chuàng)傷和腫瘤等引起的，其實(shí)重點(diǎn) 在一老一小，老年腦積水是退行性病變，小兒是先天 性疾病?三博福建每年手術(shù)量多少?

林志雄：對(duì)。去年做了 50 多例，但通過(guò)我們協(xié)作 組的建設(shè)和社區(qū)篩查等工作啟動(dòng)，預(yù)計(jì)今年能夠做 100 例以上。

神外前沿：腦積水的患病人群很大，手術(shù)量也很大， 但是好像不太受重視?

林志雄：太對(duì)了。我覺(jué)得腦積水疾病在神經(jīng)外科 中屬于一個(gè)大病種，以大家最熟悉的動(dòng)脈瘤破裂引發(fā) 的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中三分之一會(huì)引起繼發(fā)性正壓 性腦積水，這其中又有一半需要外科干預(yù)。還有顱腦 外傷、一老一少等各類(lèi)腦積水加在一起，是非常龐大 的數(shù)據(jù)。

課件：小兒腦積水 VP 術(shù)手術(shù)示范

1. 簡(jiǎn)要病史：

2. 術(shù)前影像

MRI

3. 術(shù)前診療方案

診斷：

1)四腦室巨大占位并中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛播散：髓

母細(xì)胞瘤?

2)梗阻性腦積水 ;

3)枕骨大孔疝

治療方案：

1)行 VP 分流緩解梗阻性腦積水 + 右小腦轉(zhuǎn)移

灶活檢術(shù) ;

2)第二步行姑息性放、化療等 .

4.VP 術(shù)手術(shù)操作

5.VP 手術(shù)操作注意事項(xiàng)

盡量減少采用側(cè)腦室枕角穿刺方式，以免枕部切口受壓可應(yīng)用抗生素浸漬分流管(有些管)或有條件時(shí)也可使用抗感染分流管戴雙層手套及接觸分流管前更換手套術(shù)前積極改善患者的全身狀況圍手術(shù)期預(yù)防使用抗生素頭部帽狀腱膜層、腹部皮下用可吸收線(xiàn)的縫合，注意頭部帽狀腱膜層嚴(yán)密縫合注意頭皮切口血供保護(hù)，避免過(guò)度應(yīng)用雙極止血，頭皮縫線(xiàn)避免結(jié)扎過(guò)緊、過(guò)密影響血供，導(dǎo)致切口缺血不愈合

6. 后記

術(shù)后右小腦轉(zhuǎn)移灶病理回報(bào)經(jīng)典型髓母細(xì)胞瘤 (WHOIV 級(jí))。該病例為四腦室巨大髓母細(xì)胞瘤并中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛播散，并引起腫瘤相關(guān)的梗阻性腦積水，腫瘤 Chang 分期 T3M3，患者屬腫瘤晚期，優(yōu)先解決梗阻性腦積水，減輕枕骨大孔疝危險(xiǎn)性，治療選擇 VP 分流術(shù);并取右小腦半球表層轉(zhuǎn)移灶活檢，明確病理，為后續(xù)放療、化療等姑息治療做準(zhǔn)備。

后顱窩腫瘤合并腦積水的外科治療目前尚缺乏共識(shí)，有在術(shù)前行腦室外引流、VP 分流或三腦室底造瘺術(shù)，也有學(xué)者認(rèn)為這些不是術(shù)前必須的手術(shù)。因小兒后顱窩病變切除術(shù)后發(fā)生持續(xù)性腦積水概率較成人高，大約在 10-40%，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同對(duì)合并腦積水進(jìn)行術(shù)前干預(yù)。在 2020 年 6 月的 Neurosurg Rev 雜志上，意大利的 Pasquale Anania 教授等人對(duì)腦室外引流在后顱窩腫瘤的作用進(jìn)行了綜述，建議合并有腦積水患者即使無(wú)癥狀，術(shù)前也建議進(jìn)行腦脊液分流術(shù);若無(wú)腦室擴(kuò)張證據(jù)，則不建議。

本文轉(zhuǎn)自：神外前沿微信公號(hào)