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/ 范濤　梁聰 /

腰椎間盤突出癥是當(dāng)下最為常見(jiàn)的疾患之一?；疾∧挲g多在 20-50 歲，發(fā)病年齡趨于年輕化。以 腰 4 ～ 5、腰 5- 骶 1 發(fā)病率最高。近日在首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院脊髓脊柱中心完成的兩例腰 椎間盤突出手術(shù)就比較具有代表性，可謂以一當(dāng)十的腰椎間盤突出病例。

第 1 個(gè)病例特點(diǎn)：保留骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，切開(kāi)黃韌帶，只切除髓核減壓，保留纖維環(huán)結(jié)構(gòu)完整，在不干擾和改變 任何結(jié)構(gòu)的情況下，有效解除神經(jīng)受壓。第 2 個(gè)病例特點(diǎn)：復(fù)發(fā)腰椎間盤突出，神經(jīng)根受壓嚴(yán)重、局部粘連、解剖結(jié) 構(gòu)不清，手術(shù)中醫(yī)生任何一個(gè)草率的決定和動(dòng)作，都會(huì)給患者造成終生遺憾。顯微技術(shù)和術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，是 手術(shù)的必要保障。復(fù)發(fā)腰間盤手術(shù)應(yīng)該是實(shí)打?qū)嵉乃募?jí)手術(shù)。

一、病例

01 病例介紹

患者中老年男性，主因腰痛伴右下肢疼痛 6 年， 加重 6 月余入院?；颊?6 年前久坐后出現(xiàn)腰部疼痛伴 右下肢放射痛，疼痛無(wú)法自行緩解，無(wú)肢體無(wú)力、麻木， 無(wú)行走不穩(wěn)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎 MRI 提示腰椎間 盤突出，建議保守治療，給予脫水等對(duì)癥治療后腰痛伴 右下肢疼痛好轉(zhuǎn)。10 月前患者因勞累后患者再次出現(xiàn) 腰腿疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行保守治療及中醫(yī)理療，效果欠 佳，門診以腰椎間盤突出收入我科。

02 體檢

四肢活動(dòng)正常，肌力及肌張力正常。右小腿后側(cè)及 足底淺感覺(jué)減退，右膝踝反射活躍，左膝踝反射正常， 雙 Babinski 征陰性;右側(cè)直腿抬高試驗(yàn) 60°陽(yáng)性，加 強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。指指試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)均陰性， 腳跟腳尖試驗(yàn)陰性，Romberg 征陰性。

03 輔助檢查

腰椎 MRI(2021-1-10，外院)：L5-S1 腰椎間盤突出。

04 初步診斷

腰椎間盤突出(L5-S1)

05 手術(shù)方案選擇

患者入院后臥床為主，腰疼及右下肢疼痛有所緩 解。因?yàn)榛颊呒韧懈哐獕杭澳X梗病史，因此選擇了較 簡(jiǎn)單的手術(shù)方案緩解患者癥狀，手術(shù)選擇了腰椎間盤 突出髓核摘除術(shù)。

06 手術(shù)經(jīng)過(guò)

術(shù)中從腰 5 骶 1 椎板間隙進(jìn)入椎間盤后方，可見(jiàn) 髓核脫出向右后方壓迫神經(jīng)根，將髓核取出后可見(jiàn)纖 維環(huán)較完整，未見(jiàn)明確的破損，且神經(jīng)減壓充分，因此 不另行纖維環(huán)切開(kāi)。

07 術(shù)后情況

術(shù)后患者四肢肌力 V 級(jí)，疼痛消失，術(shù)后第二天 下地活動(dòng)。術(shù)后復(fù)查腰椎核磁可見(jiàn)腰椎間盤壓迫解除。

二、病例

01 病例介紹

患者中年男性，主因腰椎間盤突出術(shù)后 5 年余， 左臀伴左下肢疼痛 1 年余入院?；颊?5 年余前因腰腿 痛發(fā)現(xiàn) L4-5 椎間盤突出，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎間盤摘除 術(shù)，手術(shù)后患者腰腿疼痛緩解。1 年余前患者因搬運(yùn)重 物后，出現(xiàn)左臀伴左下肢疼痛，呈方式樣酸痛，休息后 可緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予止痛藥物及中藥治療， 效果尚可。隨后患者疼痛逐漸加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行 腰椎 MRI 提示：L4-5 椎間盤向左后方突出。門診以腰 椎間盤突出收入我科。

02 體檢

雙上肢及右下肢活動(dòng)正常，肌力及肌張力正常，左 下肢肌力 IV 級(jí)，肌張力正常。全身感覺(jué)無(wú)明顯異常。雙 膝踝反射正常，雙 Babinski 征陰性;左下肢直腿抬高 60°陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，右下肢直腿抬高 45°陽(yáng)性，加 強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

03 輔助檢查

腰椎 MRI(2020-11-26，外院)：L4-5 椎間盤向左 后方突出。

04 初步診斷

腰椎間盤突出 腰椎管狹窄 腰椎術(shù)后 脂肪肝

05 手術(shù)方案選擇

患者為腰椎間盤突出復(fù)發(fā)，責(zé)任節(jié)段及側(cè)別均與 第一次手術(shù)相同，患者較年輕，未見(jiàn)明顯的椎體滑脫等 不穩(wěn)定因素，減壓選擇了較簡(jiǎn)單的手術(shù)方案緩解患者 癥狀，手術(shù)選擇了腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)。同時(shí)考慮 到腰 4-5 椎間隙已經(jīng)較為狹窄，為了維持椎體間高度 及椎間孔足夠的高度，因此使用棘突間非融合固定裝置。

06 手術(shù)經(jīng)過(guò)

術(shù)中取腰 4-5 原切口入路并暴露左側(cè)腰 4-5 原手 術(shù)殘留骨窗，可見(jiàn)軟組織粘連緊密，硬膜及神經(jīng)根均形 成粘連，顯微鏡下仔細(xì)松解粘連，可見(jiàn)髓核位于腰 4-5 間盤水平向左后方壓迫神經(jīng)根，纖維環(huán)可見(jiàn)破損，使用 髓核鉗將變性松動(dòng)的髓核取出。術(shù)中神經(jīng)減壓充分，電 生理監(jiān)測(cè)結(jié)果滿意。減壓后使用棘突間非融合固定裝 置置入腰 4-5 棘突間。

07 術(shù)后情況

術(shù)后患者四肢肌力 V 級(jí)，癥狀消失。術(shù)后復(fù)查腰 椎核磁可見(jiàn)腰椎間盤壓迫解除。

三、總結(jié)

腰椎間盤突出癥是常見(jiàn)的退行性疾病，發(fā)病年齡 年輕化，初次手術(shù)應(yīng)當(dāng)選用較簡(jiǎn)單的手術(shù)方式完成減 壓緩解癥狀即可，如纖維環(huán)未見(jiàn)明顯的破損，僅脫出的 髓核壓迫神經(jīng)的患者，無(wú)需將髓核切開(kāi)，這樣避免了髓 核的再脫出。同時(shí)需要精細(xì)的顯微鏡下操作保護(hù)手術(shù) 創(chuàng)面內(nèi)組織，防止術(shù)后神經(jīng)粘連，再次引起神經(jīng)癥狀。 復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出癥，如再突出的側(cè)別、位置與 第一次手術(shù)相同，操作時(shí)神經(jīng)根的粘連會(huì)使手術(shù)變得 很復(fù)雜，需要謹(jǐn)防因?yàn)檎尺B損傷硬膜甚至神經(jīng)，如果損 傷神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，因此電生理監(jiān)測(cè)是必須的。 同時(shí)顯微鏡下操作下清楚的分辨粘連的神經(jīng)根與纖維 環(huán)后再行纖維環(huán)切開(kāi)，這樣才能讓復(fù)發(fā)的腰椎間盤突 出手術(shù)做得更加精細(xì)、減少腦脊液漏或神經(jīng)損傷等并 發(fā)癥的發(fā)生。

融合與非融合方面，如無(wú)明確的椎間不穩(wěn)定避免 過(guò)早地對(duì)腰椎進(jìn)行融合，過(guò)早的融合會(huì)加速相鄰椎間 盤的退變。但是椎間盤切除會(huì)后使椎間盤內(nèi)留下一個(gè) 腔隙，會(huì)引起進(jìn)一步的失穩(wěn)而加速退變進(jìn)程。針對(duì)無(wú)明 確不穩(wěn)定的患者腰椎間盤切除減壓后可行棘突間非融 合固定，增強(qiáng)固定節(jié)段的穩(wěn)定性以避免進(jìn)一步的椎間 盤退變、解除疼痛同時(shí)保留腰椎活動(dòng)性。

顯微手術(shù)治療腰間盤突出癥目前仍然是腰間盤 突出治療的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于初次手術(shù)及復(fù)發(fā)的腰椎間盤 突出，療效都很確切。