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/ 范濤　梁聰 /

腰椎間盤突出癥是當下最為常見的疾患之一?；疾∧挲g多在 20-50 歲，發(fā)病年齡趨于年輕化。以 腰 4 ～ 5、腰 5- 骶 1 發(fā)病率最高。近日在首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院脊髓脊柱中心完成的兩例腰 椎間盤突出手術就比較具有代表性，可謂以一當十的腰椎間盤突出病例。

第 1 個病例特點：保留骨質結構完整，切開黃韌帶，只切除髓核減壓，保留纖維環(huán)結構完整，在不干擾和改變 任何結構的情況下，有效解除神經受壓。第 2 個病例特點：復發(fā)腰椎間盤突出，神經根受壓嚴重、局部粘連、解剖結 構不清，手術中醫(yī)生任何一個草率的決定和動作，都會給患者造成終生遺憾。顯微技術和術中神經電生理監(jiān)測，是 手術的必要保障。復發(fā)腰間盤手術應該是實打實的四級手術。

一、病例

01 病例介紹

患者中老年男性，主因腰痛伴右下肢疼痛 6 年， 加重 6 月余入院?；颊?6 年前久坐后出現(xiàn)腰部疼痛伴 右下肢放射痛，疼痛無法自行緩解，無肢體無力、麻木， 無行走不穩(wěn)，就診于當?shù)蒯t(yī)院行腰椎 MRI 提示腰椎間 盤突出，建議保守治療，給予脫水等對癥治療后腰痛伴 右下肢疼痛好轉。10 月前患者因勞累后患者再次出現(xiàn) 腰腿疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院行保守治療及中醫(yī)理療，效果欠 佳，門診以腰椎間盤突出收入我科。

02 體檢

四肢活動正常，肌力及肌張力正常。右小腿后側及 足底淺感覺減退，右膝踝反射活躍，左膝踝反射正常， 雙 Babinski 征陰性;右側直腿抬高試驗 60°陽性，加 強試驗陽性。指指試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗均陰性， 腳跟腳尖試驗陰性，Romberg 征陰性。

03 輔助檢查

腰椎 MRI(2021-1-10，外院)：L5-S1 腰椎間盤突出。

04 初步診斷

腰椎間盤突出(L5-S1)

05 手術方案選擇

患者入院后臥床為主，腰疼及右下肢疼痛有所緩 解。因為患者既往有高血壓及腦梗病史，因此選擇了較 簡單的手術方案緩解患者癥狀，手術選擇了腰椎間盤 突出髓核摘除術。

06 手術經過

術中從腰 5 骶 1 椎板間隙進入椎間盤后方，可見 髓核脫出向右后方壓迫神經根，將髓核取出后可見纖 維環(huán)較完整，未見明確的破損，且神經減壓充分，因此 不另行纖維環(huán)切開。

07 術后情況

術后患者四肢肌力 V 級，疼痛消失，術后第二天 下地活動。術后復查腰椎核磁可見腰椎間盤壓迫解除。

二、病例

01 病例介紹

患者中年男性，主因腰椎間盤突出術后 5 年余， 左臀伴左下肢疼痛 1 年余入院?；颊?5 年余前因腰腿 痛發(fā)現(xiàn) L4-5 椎間盤突出，于當?shù)蒯t(yī)院行腰椎間盤摘除 術，手術后患者腰腿疼痛緩解。1 年余前患者因搬運重 物后，出現(xiàn)左臀伴左下肢疼痛，呈方式樣酸痛，休息后 可緩解，就診于當?shù)蒯t(yī)院，給予止痛藥物及中藥治療， 效果尚可。隨后患者疼痛逐漸加重，就診于當?shù)蒯t(yī)院行 腰椎 MRI 提示：L4-5 椎間盤向左后方突出。門診以腰 椎間盤突出收入我科。

02 體檢

雙上肢及右下肢活動正常，肌力及肌張力正常，左 下肢肌力 IV 級，肌張力正常。全身感覺無明顯異常。雙 膝踝反射正常，雙 Babinski 征陰性;左下肢直腿抬高 60°陽性，加強試驗陽性，右下肢直腿抬高 45°陽性，加 強試驗陽性。

03 輔助檢查

腰椎 MRI(2020-11-26，外院)：L4-5 椎間盤向左 后方突出。

04 初步診斷

腰椎間盤突出 腰椎管狹窄 腰椎術后 脂肪肝

05 手術方案選擇

患者為腰椎間盤突出復發(fā)，責任節(jié)段及側別均與 第一次手術相同，患者較年輕，未見明顯的椎體滑脫等 不穩(wěn)定因素，減壓選擇了較簡單的手術方案緩解患者 癥狀，手術選擇了腰椎間盤突出髓核摘除術。同時考慮 到腰 4-5 椎間隙已經較為狹窄，為了維持椎體間高度 及椎間孔足夠的高度，因此使用棘突間非融合固定裝置。

06 手術經過

術中取腰 4-5 原切口入路并暴露左側腰 4-5 原手 術殘留骨窗，可見軟組織粘連緊密，硬膜及神經根均形 成粘連，顯微鏡下仔細松解粘連，可見髓核位于腰 4-5 間盤水平向左后方壓迫神經根，纖維環(huán)可見破損，使用 髓核鉗將變性松動的髓核取出。術中神經減壓充分，電 生理監(jiān)測結果滿意。減壓后使用棘突間非融合固定裝 置置入腰 4-5 棘突間。

07 術后情況

術后患者四肢肌力 V 級，癥狀消失。術后復查腰 椎核磁可見腰椎間盤壓迫解除。

三、總結

腰椎間盤突出癥是常見的退行性疾病，發(fā)病年齡 年輕化，初次手術應當選用較簡單的手術方式完成減 壓緩解癥狀即可，如纖維環(huán)未見明顯的破損，僅脫出的 髓核壓迫神經的患者，無需將髓核切開，這樣避免了髓 核的再脫出。同時需要精細的顯微鏡下操作保護手術 創(chuàng)面內組織，防止術后神經粘連，再次引起神經癥狀。 復發(fā)的腰椎間盤突出癥，如再突出的側別、位置與 第一次手術相同，操作時神經根的粘連會使手術變得 很復雜，需要謹防因為粘連損傷硬膜甚至神經，如果損 傷神經會導致災難性的后果，因此電生理監(jiān)測是必須的。 同時顯微鏡下操作下清楚的分辨粘連的神經根與纖維 環(huán)后再行纖維環(huán)切開，這樣才能讓復發(fā)的腰椎間盤突 出手術做得更加精細、減少腦脊液漏或神經損傷等并 發(fā)癥的發(fā)生。

融合與非融合方面，如無明確的椎間不穩(wěn)定避免 過早地對腰椎進行融合，過早的融合會加速相鄰椎間 盤的退變。但是椎間盤切除會后使椎間盤內留下一個 腔隙，會引起進一步的失穩(wěn)而加速退變進程。針對無明 確不穩(wěn)定的患者腰椎間盤切除減壓后可行棘突間非融 合固定，增強固定節(jié)段的穩(wěn)定性以避免進一步的椎間 盤退變、解除疼痛同時保留腰椎活動性。

顯微手術治療腰間盤突出癥目前仍然是腰間盤 突出治療的金標準，對于初次手術及復發(fā)的腰椎間盤 突出，療效都很確切。