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鞍區(qū)-下丘腦是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)最致命的區(qū)域，其手術(shù)幾乎具備了神經(jīng)外科手術(shù)的所有基本要素：位置深狹、解剖復(fù)雜、結(jié)構(gòu)致命、手術(shù)手法要求精準(zhǔn)、器械配備精良、足夠的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、顱底和血管外科的專業(yè)知識(shí)、辨認(rèn)保護(hù)下丘腦核心區(qū)域并能深入恰當(dāng)?shù)睦斫庀虑鹉X核心區(qū)域與下丘腦其他組成結(jié)構(gòu)間的功能關(guān)系等。因之，可以說(shuō)，此區(qū)域手術(shù)就是打開(kāi)神經(jīng)外科之門的一把鑰匙或是解開(kāi)神經(jīng)外科手術(shù)的關(guān)鍵。由于上述鞍區(qū)-下丘腦區(qū)域手術(shù)復(fù)雜而兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，為了的實(shí)施手術(shù)，長(zhǎng)期以來(lái)，基于各種相似或不同的手術(shù)理念(解剖結(jié)構(gòu)、路徑與功能保護(hù)之間的關(guān)系)，摸索出了多種不同的手術(shù)入路。

擇其要者列于其下：

1，翼點(diǎn)入路(額顳開(kāi)顱，經(jīng)蝶骨嵴外側(cè)入路)

2，額外側(cè)入路(眶上外側(cè)入路)

3，額下入路(額底入路)

4，前縱裂入路(前額縱裂入路)

5，額底縱裂入路、額底縱裂經(jīng)雞冠膜鎖孔入路

6，胼胝體-穹隆間入路

7，經(jīng)鼻蝶(顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡)

萬(wàn)變不離其宗，上述諸手術(shù)路徑之要點(diǎn)均在于保護(hù)下丘腦核心區(qū)，次之，前后循環(huán)之動(dòng)脈(willis環(huán)及穿支)的保護(hù)。當(dāng)然，以上所列都是基本入路，并不包括在特殊情形下使用的，如經(jīng)額角-室間孔入路、顳枕入路、額眶顴入路(Dolenc入路)、雙額擴(kuò)展入路(基底入路)和各種聯(lián)合入路等等。以下具體分析除第7項(xiàng)經(jīng)鼻蝶路徑外，我所理解的各個(gè)“基本”手術(shù)入路的特點(diǎn)。

1.翼點(diǎn)入路

將此入路稱為“額顳開(kāi)顱，經(jīng)蝶骨嵴外側(cè)入路”似更通俗或準(zhǔn)確。幾十年來(lái)，此入路在Yasargil的倡導(dǎo)下，應(yīng)用面極廣，一直沿用至今，的確是一個(gè)非常重要而經(jīng)典的入路。在新的條件下，很多神經(jīng)外科醫(yī)生仍在努力改良其技術(shù)，發(fā)掘擴(kuò)展其可達(dá)之極限，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

以翼點(diǎn)入路手術(shù)治療鞍區(qū)-下丘腦區(qū)域腫瘤或具體的說(shuō)是顱咽管瘤時(shí)，僅僅是其可適用治療的眾多疾病的一部分。但是，從手術(shù)切除顱咽管瘤本身來(lái)看，翼點(diǎn)入路曾經(jīng)是顱咽管瘤切除術(shù)主要的或絕對(duì)的選擇。從起源來(lái)看，顱咽管瘤絕大部分源于垂體柄，是典型的中線良性腫瘤。它沿中線上下生長(zhǎng)，常常向上侵犯至下丘腦-三室或向下累及鞍內(nèi)?？疾煲睃c(diǎn)入路可以清楚的看出，其是由鞍區(qū)的前外側(cè)之稍偏下方進(jìn)入接近腫瘤的。由于這一“由側(cè)至中”的手術(shù)軸向所限，三室-下丘腦、術(shù)側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)和鞍內(nèi)等部位就成了不能直視的“手術(shù)死角”而可能殘留腫瘤組織，殘留腫瘤必然導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，它是顱咽管瘤復(fù)發(fā)的唯一原因!這種“固有”的術(shù)野缺陷很難通過(guò)器械的改進(jìn)、術(shù)中調(diào)整顯微鏡和術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)彌補(bǔ)。更不用說(shuō)，其開(kāi)顱過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，對(duì)顳肌及顱骨的損傷較大失血較多，非經(jīng)驗(yàn)豐富者開(kāi)顱，蝶骨嵴的處理亦不易“到位”等。

另外，手術(shù)中，翼點(diǎn)入路通常使用頸內(nèi)動(dòng)脈-視神經(jīng)間隙進(jìn)入鞍上切除腫瘤。如此，也易造成視神經(jīng)或頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷。除去上述提到的翼點(diǎn)入路在切除顱咽管瘤手術(shù)過(guò)程中種種劣勢(shì)，其與額底縱裂入路相比的優(yōu)勢(shì)是，其能從前側(cè)下方經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈-視神經(jīng)間隙，很好的直視觀察位于內(nèi)上方視交叉之下的垂體柄。不言而喻，結(jié)構(gòu)的保護(hù)就在于能夠直視，

直視是保護(hù)結(jié)構(gòu)的前提。只是由于顱咽管瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)，垂體柄多已被侵蝕而失去了功能，應(yīng)予切除，而勿需保護(hù)了。故這一“優(yōu)勢(shì)”在顱咽管瘤切除術(shù)時(shí)也就無(wú)從發(fā)揮了，何況，在額底縱裂入路時(shí)，通過(guò)牽拉視交叉亦能很好的直視垂體柄。

相比額底縱裂入路，翼點(diǎn)入路的另一優(yōu)點(diǎn)是分開(kāi)側(cè)裂及頸內(nèi)動(dòng)脈池簡(jiǎn)單進(jìn)入術(shù)野便捷。綜上所述，除腫瘤不大僅局限在鞍上-垂體柄區(qū)域，一般不選翼點(diǎn)入路做為切除顱咽管瘤的手術(shù)入路。

2.額外側(cè)入路

有時(shí)也稱為眶上外側(cè)或眶外側(cè)入路。骨窗位于眉弓中點(diǎn)至蝶骨嵴之間，是翼點(diǎn)入路的改良。其優(yōu)點(diǎn)開(kāi)顱簡(jiǎn)單快速，勿需處理蝶骨嵴及較少顳肌損傷。手術(shù)軸向比翼點(diǎn)入路稍向中線移動(dòng)，結(jié)果，經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈-視神經(jīng)間隙觀察鞍上的手術(shù)軸向略有損失，但可通過(guò)牽拉視神經(jīng)而加以部分彌補(bǔ)。

另一方面，隨著手術(shù)軸向內(nèi)靠向中線，改善了下丘腦-三室及鞍內(nèi)的中線區(qū)域的觀察角度，利于消除部分“翼點(diǎn)死角”，鐘情于翼點(diǎn)入路的術(shù)者可將其作為一個(gè)很好替代選擇?？墒菑母旧险f(shuō)，它還屬“外側(cè)”入路，并不能由于其更靠向中線而解決了“外側(cè)”入路的固有缺陷，故從全切根治顱咽管瘤來(lái)說(shuō)，其也不能作為顱咽管瘤的“主流”入路。補(bǔ)充一點(diǎn)，因額外側(cè)入路比翼點(diǎn)入路更靠向中線，需牽拉的額葉腦組織更多，應(yīng)注意嗅束的保護(hù)。

3.額下入路

也稱額底入路，是最傳統(tǒng)的手術(shù)入路。頭皮發(fā)際內(nèi)冠狀切口，骨窗即是標(biāo)準(zhǔn)的額部開(kāi)顱：內(nèi)緣至中線;前緣達(dá)眉弓水平;外緣骨孔即是所謂的關(guān)鍵點(diǎn)(額突后)。

因其入路比額外側(cè)入路更形靠近中線，故對(duì)三室-下丘腦和鞍內(nèi)的中線區(qū)域的手術(shù)視角更加改善，“翼點(diǎn)死角”進(jìn)一步消除，故也更利于全切腫瘤和更好的保護(hù)下丘腦。由于手術(shù)軸向完全轉(zhuǎn)至額下，故上抬牽拉額葉的力度達(dá)到最大，額葉挫傷和嗅束拉傷的幾率加大。

又因額下入路雖比額外側(cè)入路更接近中線，但仍不屬于中線入路，故并不能完全消除“翼點(diǎn)死角”。對(duì)術(shù)側(cè)下丘腦和三腦室穹頂甚至側(cè)腦室仍達(dá)不到直視，不利于腫瘤全切、止血和結(jié)構(gòu)的保護(hù)。

4.前縱裂入路

也稱前額縱裂入路，它與額底縱裂入路十分相似，是真正的中線入路。差別僅僅在于額部骨窗前緣與眉弓的關(guān)系，故常常有人很寬泛將其與額底縱裂入路混為一談。也就是說(shuō)，此入路的倡導(dǎo)者認(rèn)為，前縱裂入路時(shí)的額部骨窗的前緣位于眉弓上1.5-2cm處，不必像額底縱裂入路時(shí)一定要低至眉弓。

簡(jiǎn)單的區(qū)分，骨窗前緣位于眉弓上方即是“前縱裂入路”，而達(dá)至眉弓者就是“額底縱裂入路”。這樣嚴(yán)格的劃分，也有利于闡明額底縱裂入路的要點(diǎn)和實(shí)施必要性。此入路時(shí)，若腫瘤不是過(guò)分的向上長(zhǎng)入三室內(nèi)或及至穹頂甚或累及側(cè)室內(nèi)，可徹底解決前述三種入路面臨的“翼點(diǎn)死角”。

只是，因?yàn)楣谴安粔虻?，而不能直視“三室?nèi)-穹頂”區(qū)域，個(gè)別時(shí)候需切開(kāi)胼胝體膝部直視三室內(nèi)，從而違背了“微創(chuàng)”理念。

5.額底縱裂入路或額底縱裂經(jīng)雞冠膜鎖孔入路

首先定義額底縱裂的概念。額底縱裂屬前縱裂或前額縱裂的一部分。從外表來(lái)看，它僅指眉弓上1cm處水平之下的前縱裂。說(shuō)到額底縱裂區(qū)域，是指在胼胝體膝部下緣人為的做一條水平線，此水平線以下的前縱裂區(qū)域即是額底縱裂區(qū)域。額底縱裂區(qū)域又以大腦前動(dòng)脈A2段為界，可分為額底縱裂前區(qū)和額底縱裂后區(qū)。

另外，可將額底縱裂區(qū)域?qū)?yīng)的前顱凹底區(qū)域稱為額底縱裂底區(qū)(即前顱凹底走廊，包括雞冠、雙側(cè)篩板、蝶骨平臺(tái)和鞍結(jié)節(jié))。由于大腦鐮向前逐漸止于雞冠，故額底縱裂前區(qū)大部分已無(wú)大腦鐮分隔，使雙側(cè)額葉內(nèi)側(cè)面的溝回如犬牙交錯(cuò)般緊密粘連在一起，必須耐心細(xì)致的銳性分離。只有完全徹底的將額底縱裂區(qū)域分開(kāi)，才能充分的利用十分狹小的額底縱裂空間。注意保護(hù)額極靜脈、前交通動(dòng)脈和視交叉。如果腫瘤向上侵至三室穹頂或以上之側(cè)腦室或?yàn)楦玫挠^察術(shù)側(cè)鞍內(nèi)-視神經(jīng)內(nèi)側(cè)-頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)區(qū)域，可咬除雞冠，以得到更佳的由下向上和由左向右的手術(shù)軸向。

此外，為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“微創(chuàng)”理念，以達(dá)成較少顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的暴露、保護(hù)額極靜脈和減少額葉的挫傷的目的，硬膜的開(kāi)口僅限于“額底縱裂”，即眉弓水平上下各1cm之間打開(kāi)硬膜，我稱之為“硬膜鎖孔”簡(jiǎn)稱“膜鎖孔”，有別于一般的小骨窗(可稱為骨鎖孔或硬鎖孔)。這一“膜鎖孔”之于“骨鎖孔”的最大優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)的靈活性強(qiáng)，伸縮余地大。

當(dāng)然，額底縱裂入路或額底縱裂經(jīng)雞冠膜鎖孔入路，不僅具備并“繼承”了所有的“前縱裂入路”的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，從更低處的雞冠-鼻根水平繞過(guò)了胼胝體膝部的阻擋，取得了更佳的上視角度以直達(dá)三腦室穹頂部。

此外，額底縱裂入路的最大優(yōu)點(diǎn)，即是可同時(shí)直視雙側(cè)三腦室前下部之下丘腦的核心區(qū)，為安全的切除此部腫瘤，最大限度的保護(hù)下丘腦的核心區(qū)創(chuàng)造了有利的條件。當(dāng)腫瘤侵入鞍內(nèi)或蝶竇時(shí)，亦能磨除鞍結(jié)節(jié)將其內(nèi)的腫瘤徹底切除。

總之，額底縱裂入路可及的術(shù)野范圍包括：下達(dá)橋前池、前下可達(dá)鞍內(nèi)-蝶竇(鞍結(jié)節(jié)磨除)、雙外側(cè)至側(cè)裂甚或顳極、后達(dá)腳間窩、三腦室前下部之下丘腦核心區(qū)、向上可直抵三室內(nèi)、三室穹頂及側(cè)腦室等廣大區(qū)域。所以，額底縱裂入路或額底縱裂經(jīng)雞冠膜鎖孔入路能成為目前手術(shù)切除顱咽管瘤及鞍區(qū)-下丘腦區(qū)域腫瘤的主流入路就不足為奇了。

6.胼胝體-穹隆間入路

此入路曾經(jīng)作為顱咽管瘤手術(shù)的主要入路之一而風(fēng)靡一時(shí)。它雖也是中線入路，但由于手術(shù)路徑過(guò)于“高遠(yuǎn)”及手術(shù)軸向的限制，以致不能很好的觀察到處在其前下方的鞍內(nèi)-鞍上區(qū)域，使之成為了胼胝體-穹隆間入路的“死角”。又因?yàn)?，術(shù)中必須切開(kāi)胼胝體，并切斷穹隆聯(lián)合以向兩側(cè)分開(kāi)穹隆進(jìn)入三室內(nèi)。所以，按嚴(yán)格的“微創(chuàng)”手術(shù)定義，其并不能將其歸為“微創(chuàng)”手術(shù)之列。由于存在不可克服的手術(shù)“死角”和認(rèn)識(shí)到其對(duì)胼胝體及穹隆的損傷，目前在切除顱咽管瘤的手術(shù)中，越來(lái)越少有人選擇此種入路。

上文對(duì)幾種進(jìn)入鞍區(qū)—下丘腦區(qū)域手術(shù)入路的方法和特點(diǎn)分別做了簡(jiǎn)述。除胼胝體—穹窿間入路之外，其他包括側(cè)外方的翼點(diǎn)入路到中線之額底縱裂入路，均屬符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念的借助于顱底部之腦部自然裂隙(如側(cè)裂、額底、額底縱裂)以接近術(shù)區(qū)的路徑。

現(xiàn)在再初步考察一下這幾種入路之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)：

首先，由于人類頭顱的形態(tài)特點(diǎn)是左右徑略短于前后徑。也就是說(shuō)，由側(cè)外方到達(dá)位于顱內(nèi)中部鞍區(qū)的距離要短于由中線從前向后抵達(dá)鞍區(qū)距離。

其次，如上文提到的，由側(cè)外漸至中線的手術(shù)路徑，即翼點(diǎn)入路、額外側(cè)入路、額下入路和額底縱裂入路，它們的手術(shù)軸向是由側(cè)外方向依次向中線靠近，最終止于了中線。這樣，隨著手術(shù)軸向(視角)的移動(dòng)，逐漸使“翼點(diǎn)死角”縮小以致徹底消除了。如此看來(lái)，側(cè)外方的翼點(diǎn)入路，雖然其到達(dá)鞍上—下丘腦區(qū)域的路經(jīng)最短，便于快速接近病變。但由于手術(shù)軸向的關(guān)系而存在諸多難以克服的“翼點(diǎn)死角”，下丘腦核心區(qū)也屬手術(shù)盲區(qū)之一，對(duì)其有效的保護(hù)當(dāng)然就無(wú)從談起了。同時(shí)這些手術(shù)死角也是腫瘤殘留的重要原因。

相反，漸漸轉(zhuǎn)至中線的額底縱裂入路，由于手術(shù)軸向已完全處在中間位置，雖其路徑最為幽遠(yuǎn)，但其居中的視角使得諸“翼點(diǎn)死角”被徹底消除了。解除了“翼點(diǎn)死角”，從而在腫瘤切除時(shí)，術(shù)者始終處在直視中，直視下銳性分離亦是下丘腦保護(hù)的重要手段之一。不難看出，當(dāng)論及鞍區(qū)—下丘腦手術(shù)入路時(shí)，理想的情況是，同時(shí)具備短的手術(shù)路徑和消除了“翼點(diǎn)死角”的手術(shù)軸向。顯然，短的路經(jīng)和有利的視角，單一的手術(shù)入路(開(kāi)顱)難以兼顧。二者選其一，術(shù)中能直視下丘腦核心區(qū)和無(wú)死角徹底切除腫瘤而不是手術(shù)路徑的遠(yuǎn)近應(yīng)當(dāng)成為術(shù)者選取手術(shù)入路時(shí)所需考慮的首要因素。

再補(bǔ)充一點(diǎn)，由特定的手術(shù)軸向(如翼點(diǎn)入路時(shí))形成的“翼點(diǎn)死角”很難通過(guò)提升手術(shù)技巧來(lái)完全抵消;相反，幽深狹遠(yuǎn)的術(shù)野卻能隨著操作手法的嫻熟和器械設(shè)備的進(jìn)步而加以改善。所以，這以更狹遠(yuǎn)的手術(shù)路徑為代價(jià)來(lái)?yè)Q取更佳的手術(shù)軸向是非常值得的。具體而言，額底縱裂入路能取代翼點(diǎn)入路成為切除鞍區(qū)—下丘腦區(qū)域腫瘤的主流手術(shù)入路也就不難理解了。

從以上分析看，經(jīng)顱手術(shù)切除顱咽管瘤時(shí)，各種手術(shù)入路，其路徑與軸向不可兼具，只能有所取舍。理論上，只有經(jīng)鼻蝶的路徑(顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡)能使最短路徑與最佳軸向得到統(tǒng)一，但此路徑又帶來(lái)了顱底損傷大、可能的鼻漏并需經(jīng)過(guò)危險(xiǎn)的“頸內(nèi)動(dòng)脈走廊”等的新問(wèn)題。因此，若想讓經(jīng)鼻蝶路徑成為切除顱咽管瘤的主流入路，很多技術(shù)細(xì)節(jié)尚需徹底解決，故還有很長(zhǎng)的路要走。