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聽神經瘤是常見顱內腫瘤之一，占顱內腫瘤的7%～12%。雖然聽神經瘤屬于良性腫瘤，但大型聽神經瘤會嚴重壓迫腦干，面神經形態(tài)菲薄且與腫瘤組織粘連極其緊密，這給神經外科手術切除與功能保護帶來難度。

對于大型聽神經瘤的手術切除，閆長祥教授指出，有三個難點需要手術中注意和克服。

1.良好的腫瘤顯露，充分的瘤內減壓

2. 盡可能銳性分離腫瘤與神經血管粘連處

3.無血操作、動作輕柔是提高手術質量的關鍵因素

術前腦積水顯著的患者，術前要優(yōu)先解決腦積水，警惕術后遠隔部位血腫的發(fā)生。

問題解答

聽神經瘤手術與伽馬刀，如何選擇?

閆長祥：聽神經瘤慢性進展，蠶食聽力，大型聽神經瘤會嚴重壓迫腦干，面神經形態(tài)菲薄且與腫瘤組織粘連極其緊密;聽神經瘤行伽瑪刀治療，會抑制腫瘤的生長速度，但是通常也會導致腫瘤質地變硬、加重腫瘤與周圍組織粘連，且亦有面癱、聽力損壞的風險。

本案例為何選擇枕下乙狀竇后入路?

閆長祥：枕下乙狀竇后入路是神經外科切除聽神經瘤最為常用的方法，全切腫瘤，完好保護面聽神經，完好保護腦干組織及穿支血管，這對神經外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)難度很大。

枕下乙狀竇后入路對神外手術的挑戰(zhàn)來自哪里?

閆長祥：良好的腫瘤顯露，充分的瘤內減壓是手術的第一難點;盡可能銳性分離腫瘤與神經血管粘連處是次要難點;最后，無血操作、動作輕柔是提高手術質量的關鍵因素。術前腦積水顯著的患者，術前要優(yōu)先解決腦積水，警惕術后遠隔部位血腫的發(fā)生。

手術的具體操作要點?

閆長祥：1.充分緩慢釋放枕大池、延髓外側池腦脊液，使小腦組組織充分松塌，然后再牽開小腦顯露腫瘤。瘤內減壓前，應用電生理監(jiān)測電極反復探查腫瘤表面，以確保腫瘤包膜切開的位置無面神經走形;

2.充分的瘤內減壓，減壓過程要遵循包膜下切除的原則。腫瘤包膜外監(jiān)測電極未探查區(qū)域，任何方位均有可能出現面神經走形，要時刻警惕。血供豐富的聽神經瘤，在瘤內減壓時，常會導致出血，應先行瘤內止血;不要貿然燒灼腫瘤包膜，誤以為腫瘤包膜表面的血管就是供瘤血管，腫瘤內充分減壓后，這些穿行血管往往可以較易分離。

3.面神經的位置：腫瘤腹側底面(最為常見)，腫瘤腹喙側(常見)，腫瘤尾側(少見)，腫瘤背側(罕見)。面神經腦干端通常位置較為恒定，且形態(tài)較容易辨別。腦池段面神經可以被腫瘤朝各個方向推擠，近內耳門處常呈扇形薄片狀擴張，且近內耳門處腫瘤與面神經粘連最為緊密。用電極確認面神經的走形方向、位置及扇形擴張的方位，在電極確認的安全范圍內，包膜下切除腫瘤。面神經上分離腫瘤，盡可能銳性分離，禁用雙極電凝熱灼，面神經的出血可用明膠海綿或止血纖維輕輕壓迫止血，效果通常滿意。

4.前庭神經為腫瘤的起源神經。當腫瘤直徑小于2cm，前庭蝸神經通常形態(tài)可辨認且完整，腫瘤切除后可解剖學保留該神經，術后能達到保留聽力的目的 。但是當腫瘤直徑大于3cm，腫瘤常常顯著侵蝕破壞前庭神經，導致神經纖維形態(tài)難以辨認或無法解剖保留，這時，保留聽力通常不現實，術者要將精力放在全切腫瘤+全力保留面神經功能上。

5.關于內聽道后壁的磨除：當內聽道內無腫瘤或腫瘤較少時，可無需磨除內聽道后壁，輕輕銳性分離即可將內聽道內腫瘤切除。當內聽道腫瘤較多尤其是腫瘤充滿內聽道達其基底部盲端時，為了全切腫瘤、保留面聽神經功能，要對內聽道后壁進行耐心細致的充分打磨。磨除過程中，小心損傷后半規(guī)管。同時警惕高位頸靜脈球，防止磨除過程中大出血。內聽道后壁氣房發(fā)達時，磨除后，要用自體肌肉、耳腦膠封閉氣房，警惕術后腦脊液漏。

6.大型聽神經瘤，尤其是巨大實性高血運聽神經瘤，腫瘤可能與腦干、基底動脈粘連極為緊密而難以分離，為了避免術后災難性后果，可將薄片腫瘤殘留在腦干表面。

入路資料

枕下乙狀竇后入路

適應證：CPA區(qū)病變(聽神經瘤、腦膜瘤等)、巖骨背面或小腦幕腦膜瘤、三叉神經痛、面肌痙攣等微血管減壓術

體 位：一般側俯臥位，頭架固定、頭下垂，并向對側旋轉，肩向下拉，頸肩角加大，使顯微鏡光線垂直進入CPA區(qū)、手術床上半身抬高，以利于靜脈回流

手術資料

基本情況：患者女性，36歲。

主訴：左側聽力下降3年，左側耳鳴1年。

現病史：患者2017年3月份，出現左側聽力下降，伴一過性惡心嘔吐，于當地醫(yī)院查核磁共振發(fā)現左側聽神經瘤，遂行伽瑪刀治療一次;2018年5月因出現左耳耳鳴，再次行伽瑪刀治療一次。期間患者多次復查核磁共振，腫瘤體積未有明顯變化。近半年患者左側聽力進行性下降加重，且出現間斷頭痛及惡心表現，遂決定手術治療。

入院前我院門診復查核磁共振，示腫瘤體積較前無明顯變化?；颊咦园l(fā)病以來神清、語利精神可，睡眠可，近期體重改變不明顯。

入院查體及相關檢查：

左側PTA(純音聽閾均值)：63dB

左側SDS(語言識別率): 78%

聽力分級(Gardner-Robertson): 3 grade

面神經功能(House-Brackman ): 1 grade

手術過程

左側枕下乙狀竇后入路腫瘤切除術手術過程