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胡孟慶 劉方軍 錢 海 孫玉明 石祥恩

【摘要】目的 探討椎動(dòng)脈V4段梭形動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療方法。方法 回顧性分析 2011年1月至2018年11月收治的6例椎動(dòng)脈V4段梭形動(dòng)脈瘤患者的臨床資料、手術(shù)方式及預(yù)后。結(jié)果6例患者男性4例，女性2例，年齡45~65歲，平均57歲。動(dòng)脈瘤破裂出血3例。所有患者均采用遠(yuǎn)外側(cè)入路。1例選擇窗型動(dòng)脈瘤夾夾閉;2例選擇枕動(dòng)脈(OA)- 小腦后下動(dòng)脈(PICA)搭橋后再處理動(dòng)脈瘤;3例選擇單純閉塞載瘤椎動(dòng)脈。術(shù)后患者一般情況良好，術(shù)后CTA證實(shí)2例搭橋術(shù)后搭橋血管通暢;所有椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤處理滿意，PICA動(dòng)脈保留。5例患者行氣管切開(1例術(shù)前切開)，術(shù)后3個(gè)月3例患者拔除氣切套管，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)4分。1例長(zhǎng)期氣管切開，GOS評(píng)分3分。2例患者分別于術(shù)后4個(gè)月、3年死亡。結(jié)論 開顱手術(shù)是治療椎動(dòng)脈V4段梭形動(dòng)脈瘤的一種重要方法，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、與PICA的位置關(guān)系、椎動(dòng)脈代償情況選擇不同的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】椎動(dòng)脈V4段;梭形動(dòng)脈瘤;手術(shù)治療

在后循環(huán)動(dòng)脈出血中，椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂是最主要的致病因素。椎動(dòng)脈V4段為硬膜下段，自穿硬腦膜處至基底動(dòng)脈下端。椎動(dòng)脈V4段梭型動(dòng)脈瘤，因其位置深在、多組顱神經(jīng)包繞、腦干損傷、夾閉困難對(duì)于神經(jīng)外科治療是巨大的挑戰(zhàn)。因此類動(dòng)脈瘤發(fā)病率較低，動(dòng)脈瘤形態(tài)、部位、與周圍組織的關(guān)系多種多樣，臨床手術(shù)治療無(wú)固定的模式。本組病例根據(jù)PICA與動(dòng)脈瘤的不同位置關(guān)系及動(dòng)脈瘤的形態(tài)，采取了不同的手術(shù)治療方法，對(duì)這種病例的手術(shù)治療方式進(jìn)行了進(jìn)一步的探索。

資料與方法

1.一般資料 選取2011年1月至2018年11月間6例在我院神經(jīng)外科手術(shù)治療的椎動(dòng)脈V4段梭型動(dòng)脈瘤患者資料。男4例，女2例，年齡45~65歲，平均57歲。所有患者術(shù)前均有高血壓病史。未破裂動(dòng)脈瘤3例：其中頭痛起病1例，病史1月;誤認(rèn)為枕大孔區(qū)腫瘤1例，病史10年，表現(xiàn)為飲水嗆咳，一側(cè)肢體力弱;以飲水嗆咳，左側(cè)肢體無(wú)力起病1例。破裂動(dòng)脈瘤3例，以蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)為首發(fā)癥狀，其中頭痛表現(xiàn)者1例，頭痛伴意識(shí)障礙者2例。其中1例患者入院后急診行氣管切開及腦室穿刺外引流。破裂的3例動(dòng)脈瘤Hunt-Hess分級(jí)：II級(jí)1例，III級(jí)1例，IV級(jí)1例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查通過且患者均簽署知情同意書。

2.影像學(xué)檢查 5例患者術(shù)前行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，全部6例患者行術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層血管檢查(CTA)。動(dòng)脈瘤位于右側(cè)3例，左側(cè)3例。根據(jù)PICA與VA動(dòng)脈瘤的關(guān)系，Zenteno等把V4段動(dòng)脈瘤分4型，I型為動(dòng)脈瘤位于PICA近端，稱為Pre-PICA型;II型動(dòng)脈瘤位于PICA旁邊，稱為Para-PICA型;III型為PICA從動(dòng)脈瘤發(fā)出，稱為In-PICA型動(dòng)脈瘤;IV型動(dòng)脈瘤位于PICA遠(yuǎn)端，稱為Post-PICA型動(dòng)脈瘤。本組病例中I型動(dòng)脈瘤3例，III 型動(dòng)脈瘤2例，IV型動(dòng)脈瘤1例。6例梭型動(dòng)脈瘤最大徑0.8-2cm。

3.手術(shù)方法 所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)外側(cè)入路。手術(shù)開始前均先行電生理監(jiān)測(cè)。取側(cè)臥位公園長(zhǎng)椅體位，上頭架固定。手術(shù)切口為倒“J”型切口，外側(cè)下端至乳突尖，上端至星點(diǎn)，沿橫竇走形轉(zhuǎn)至枕外隆突，中線下端至頸4水平。全層剝離枕部肌肉，在枕下三角處暴露椎動(dòng)脈時(shí)避免單極電凝損傷椎動(dòng)脈，可用觸診法探測(cè)椎動(dòng)脈位置，小心分離其上方肌肉組織。無(wú)需全程暴露椎動(dòng)脈。銑刀銑下骨瓣后，咬骨鉗向外咬除枕大孔骨質(zhì)至枕髁，本組6例患者均沒有磨除枕骨髁。打開硬膜后，打開枕大池、小腦延髓池緩慢釋放腦脊液，同時(shí)切斷齒狀韌帶，暴露后組顱神經(jīng)及椎動(dòng)脈V4段及PICA，根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)及造影結(jié)果選擇動(dòng)脈瘤夾閉或椎動(dòng)脈閉塞術(shù)。動(dòng)脈瘤對(duì)周圍組織壓迫較重者，行動(dòng)脈瘤壁剖開取出內(nèi)容物。破裂動(dòng)脈瘤，腦積水明顯，在處理完動(dòng)脈瘤后清除周圍血腫，打通枕大池，同時(shí)可行去除部分小腦組織內(nèi)減壓及去除骨瓣外減壓。處理完動(dòng)脈瘤后至少觀察15分鐘電生理變化，腦干誘發(fā)電位變化小于50%，視為腦干血供充足。對(duì)于需要先行OA-PICA搭橋的患者，開顱前先分離出枕動(dòng)脈。一般情況下，在枕外隆突外側(cè)3.6-4cm頭夾肌下方處?？捎|摸到枕動(dòng)脈，沿枕動(dòng)脈走形逐步分離出枕動(dòng)脈。也可先用超聲標(biāo)記出枕動(dòng)脈的體表投影進(jìn)行分離。分離枕動(dòng)脈至枕動(dòng)脈溝，遠(yuǎn)端結(jié)扎，肝素鹽水沖洗椎動(dòng)脈管腔后，臨時(shí)阻斷夾夾閉備用。暴露PICA尾襻后，全身肝素化(一般用半量肝素)9-0縫線行OA-PICA端側(cè)吻合，一般縫合6-8針，術(shù)中超聲和/或熒光造影確認(rèn)搭橋通暢。搭橋成功后，再處理椎動(dòng)脈V4段梭型動(dòng)脈瘤。

4.術(shù)后隨訪 出院后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行一次隨訪，后每年進(jìn)行隨訪。隨訪方法為患者來(lái)我院進(jìn)行復(fù)查，包括CT血管成像(CTA)或者全腦血管造影(DSA)了解動(dòng)脈瘤情況及載瘤動(dòng)脈。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行GOS評(píng)分。不能來(lái)院復(fù)查者進(jìn)行電話隨訪。

結(jié) 果

1.手術(shù)結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥  6例患者均行手術(shù)治療。 其中3例I型動(dòng)脈瘤中：1例選擇動(dòng)脈瘤2枚直窗夾夾閉;2 例選擇在PICA近端與動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端之間閉塞椎動(dòng)脈(圖2)，其中1例行動(dòng)脈瘤內(nèi)容物取出術(shù)。2例III型動(dòng)脈瘤行OA-PICA搭橋：搭橋后1例行動(dòng)脈瘤夾閉(圖1)，1例行動(dòng)脈瘤近端椎動(dòng)脈閉塞，此例患者術(shù)后4天出現(xiàn)小腦出血，予以血腫清除術(shù)。1例IV型動(dòng)脈瘤于PICA動(dòng)脈后行椎動(dòng)脈夾閉術(shù)。術(shù)后4例行氣管切開，1例術(shù)前氣管切開，術(shù)后保留氣管套管。術(shù)后1例腦積水患者。

圖1 圖a-h 患者男性，45歲，因“突發(fā)頭痛20天”入院。CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖a三角所示);DSA、CTA顯示左側(cè)III型椎動(dòng)脈V4段梭形動(dòng)脈瘤，PICA瘤體發(fā)出(圖b，圖c,三角所示);術(shù)中先分離OA(圖d三角所示);行OA-PICA搭橋(圖e,三角所示)后行動(dòng)脈瘤夾閉處理(圖e,箭頭所示);術(shù)后CTA示搭橋血管通暢(圖f-h,三角所示)動(dòng)脈瘤夾閉滿意(圖h,箭頭所示)

圖2 圖a-h 患者女性，61歲，因“蛛網(wǎng)膜下腔出血1月，突發(fā)意識(shí)不清4天”入院。CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖a 三角所示);DSA、CTA顯示左側(cè)IV型椎動(dòng)脈V4段梭形動(dòng)脈瘤，PICA在動(dòng)脈瘤近端(圖b，圖c,三角所示);遠(yuǎn)外側(cè)入路打開硬膜后見椎動(dòng)脈V4段、PICA、梭型動(dòng)脈瘤(圖d三角所示);于PICA遠(yuǎn)端與動(dòng)脈瘤近端之間夾閉椎動(dòng)脈(圖e,三角所示);術(shù)后CT示無(wú)腦干缺血表現(xiàn)(圖f);術(shù)后CTA示椎動(dòng)脈顯影滿意(圖g三角所示),PICA動(dòng)脈通暢(圖h,三角所示)。

2.患者隨訪結(jié)果 術(shù)后均行CTA檢查，2例OA-PICA搭橋患者搭橋通暢。6例患者術(shù)后均未出現(xiàn)腦干缺血表現(xiàn)，動(dòng)脈瘤處理效果滿意。3例患者術(shù)后2月內(nèi)拔除氣切套管，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)4分;1例患者長(zhǎng)期氣管切開，GOS3分。1例術(shù)前腦積水，氣管切開，動(dòng)脈瘤破裂出血患者術(shù)后4個(gè)月死亡，死亡原因考慮腦積水;1例單純椎動(dòng)脈夾閉伴動(dòng)脈瘤內(nèi)容物取出患者術(shù)后3年死亡，原因不詳。

討 論

椎動(dòng)V4段動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療，暴露椎動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤常選擇遠(yuǎn)外側(cè)入路。選擇該入路夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)，常根據(jù)動(dòng)脈瘤位于舌下神經(jīng)管的上下選擇磨除頸靜脈結(jié)節(jié)或枕骨髁外側(cè)1/3等骨性結(jié)構(gòu)。本組病例未磨除骨性結(jié)構(gòu)，打開硬膜后，隨著小腦延髓池腦脊液的釋放，切斷齒狀韌帶使神經(jīng)回縮，增加了手術(shù)操作空間。因此對(duì)于椎動(dòng)脈V4段梭型動(dòng)脈瘤，處理的重點(diǎn)并非動(dòng)脈瘤的直接夾閉，可根據(jù)術(shù)中暴露的情況再?zèng)Q 定是否磨除骨性結(jié)構(gòu)。對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤，常伴隨顱內(nèi)壓增高，腦積水、小腦軟化等并發(fā)癥 。因此在手術(shù)操作的過程中，根據(jù)需要行去骨瓣減壓及去除部分小腦組織的內(nèi)減壓治療。同時(shí)打通枕大池、小腦延髓池，清除周圍血腫，有利于腦脊液循環(huán)，減少術(shù)后腦積水的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī) ， H u n t - H e s s 分級(jí)I V 級(jí)以上可選擇手術(shù)治療， Hunt-Hess分級(jí)V級(jí)的患者應(yīng)先穩(wěn)定生命體征，可行側(cè)腦室穿刺外引流，待生命體征平穩(wěn)后再考慮手術(shù)治療。

對(duì)于椎動(dòng)脈梭型動(dòng)脈瘤的處理，應(yīng)根據(jù)部位、動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)，對(duì)周圍組織壓迫程度、以及PICA發(fā)出的位置進(jìn)行個(gè)體化選擇。本組病例，1例IV型動(dòng)脈瘤選擇應(yīng)用2枚直窗夾夾閉塑性。因?yàn)檫@例動(dòng)脈瘤較小，且擴(kuò)張度小，對(duì)周圍組織較小壓迫。兩枚直窗夾不僅能嚴(yán)密夾閉動(dòng)脈瘤壁，而且保 持了載瘤動(dòng)脈的通暢。1例I型動(dòng)脈瘤選擇了動(dòng)脈瘤剖開取栓，兩端椎動(dòng)脈斷端夾閉的處理方法。1例I型動(dòng)脈瘤選擇單純椎動(dòng)脈夾閉術(shù) 。單純的椎動(dòng)脈夾閉，閉塞的部位為椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端靠近梭形動(dòng)脈瘤近端的部位。能否閉塞載瘤椎動(dòng)脈，最重要的是判斷一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞后是否引起 腦干缺 血癥狀。經(jīng)驗(yàn)顯 示，一 般造 影顯示兩側(cè)椎動(dòng)脈明顯粗細(xì)不等，較細(xì)的一 側(cè)椎動(dòng)脈可以閉塞，一 般不會(huì)引起 腦干 缺 血 。對(duì)于兩側(cè)椎動(dòng)脈影像學(xué)差異不明顯的病例，在手術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)，在閉塞一 側(cè)椎動(dòng)脈后，腦干誘發(fā)電位不降低 50 %，且持續(xù)15分鐘以上，表明可以耐受一 側(cè)椎動(dòng)脈閉塞 。最好的方法為在術(shù)前造影的同時(shí)行球囊閉塞試驗(yàn)，閉塞試 驗(yàn)可 耐受，可行本側(cè) 椎動(dòng)脈閉塞 。如果不能耐受載瘤動(dòng)脈閉塞，需要 事先 行椎動(dòng)脈搭橋術(shù)，重建椎動(dòng)脈血流 。單純椎動(dòng)脈閉塞的方法，一般僅適用于I型和IV型椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，因?yàn)檫@種動(dòng)脈瘤無(wú)需對(duì)PICA進(jìn)行處理，無(wú)論P(yáng)ICA動(dòng)脈在動(dòng)脈瘤的近側(cè)還是遠(yuǎn)側(cè)，能通過正向血流或逆向血流對(duì)PICA動(dòng)脈進(jìn)行供血。避免了PIC A閉塞造成的腦干及小腦缺血。由于椎動(dòng)脈V4段動(dòng)脈瘤常常被后組顱神經(jīng)包繞，為了避免過多的手術(shù)操作對(duì)后組顱神經(jīng)的干擾引起術(shù)后呼吸或吞咽困難，在閉塞 本側(cè)椎動(dòng)脈后，不再繼續(xù)處理動(dòng)脈瘤。但對(duì)于動(dòng)脈瘤內(nèi)鈣化或血栓較多，對(duì)周圍腦干壓 迫明顯的病例，可行動(dòng)脈瘤壁刨開取出內(nèi)容物，動(dòng)脈瘤兩側(cè)端椎動(dòng)脈夾閉，解除占位效應(yīng)。

在處理Para-PICA和In-PICA型動(dòng)脈瘤時(shí)，不可避免的會(huì)可引起PIC A缺血。因此，對(duì)于這兩種類型的椎動(dòng)脈V4段動(dòng)脈瘤，在處理動(dòng)脈瘤前先行PICA動(dòng)脈搭橋術(shù)，重建PICA血流。PICA血流重建的方法包括 O A - P I C A 搭橋術(shù)、V A - P I C A 吻合術(shù)、雙側(cè)PICA-PICA吻合術(shù)和VA-顳淺動(dòng)脈-PICA搭橋術(shù)等。目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的效果最好的PICA重建方法為OA-PICA搭橋。采用這種方法，搭橋血管的通暢率高 ，手 術(shù)操簡(jiǎn)便，血流量充分。本組病例中2 例In-PICA型動(dòng)脈瘤均采用OA-PICA搭橋后再行處理動(dòng)脈瘤。手術(shù)成 功的關(guān)鍵 是搭橋血管的通暢。搭橋血管的管徑與受體血管的管徑匹配應(yīng)該較好，OA動(dòng)脈無(wú)疑是最理想的搭橋血管。一般情況下，對(duì)于這類血管直徑在1 . 5 m m 左右的血管，我們一般吻合6 -8針，既能保證吻合口的強(qiáng)度，又不至于因?yàn)檫^度縫合引起吻合口就狹窄。判斷吻合通暢的方法包括應(yīng)用術(shù)中超聲測(cè)量搭橋血管血流和術(shù)中熒光造影判斷搭橋血管通暢。我們一般聯(lián)合2種方法應(yīng)用判斷搭橋血管通暢。對(duì)于In-PICA 型動(dòng)脈瘤的處理方法，可根據(jù)動(dòng)脈瘤大小及形態(tài)選擇載瘤動(dòng)脈夾閉、動(dòng)脈瘤孤立、夾閉動(dòng)脈瘤等。本組2例In-PICA型動(dòng)脈瘤1例選擇閉塞載瘤動(dòng)脈，1例選擇夾閉動(dòng)脈瘤。

術(shù)后并發(fā)癥包括：后組顱神經(jīng)麻痹、腦出血、腦積水、顱內(nèi)感染、偏癱等。其中后組腦神經(jīng)麻痹最常見。常表現(xiàn)為吞咽困難、聲音嘶啞，咽反射減弱。常需要?dú)夤芮虚_及鼻飼管置管。本組6例病例中，術(shù)后行氣管切開者4例，術(shù)前已經(jīng)行 氣管切開者1例 ?？赡芘c后組顱神經(jīng)被動(dòng)脈瘤的長(zhǎng)期壓迫、出血刺激以及手術(shù)操作牽拉損傷有關(guān)。同時(shí)術(shù)前有后組顱神經(jīng)癥狀、動(dòng)脈瘤破裂出血者，術(shù)后出現(xiàn)后組顱神經(jīng)的幾率增加。因此 對(duì)于這類動(dòng)脈瘤的處理，盡量減少術(shù)中的操作損傷。對(duì)于有壓迫表現(xiàn)的動(dòng)脈瘤可選擇動(dòng)脈瘤內(nèi)容 物取出，不必過分強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈瘤壁的切除。盡管椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤手術(shù)治療后后組顱神經(jīng)麻痹癥狀多見，但多數(shù)病人可在3-6個(gè)月恢復(fù)。本組病例中1例搭橋術(shù)后病人在術(shù)后第4天出現(xiàn)了顱內(nèi)出血，予以血腫清除術(shù)。因此 對(duì)于搭橋病人，術(shù)后抗 凝藥物的管理同樣不容忽視 。搭橋術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用目前沒有形成統(tǒng) 一意見 。我們經(jīng)驗(yàn) 是 對(duì)于未出血?jiǎng)用}瘤，術(shù)前給與300mg阿司匹林口服。對(duì)于出血的動(dòng)脈瘤患者，術(shù)前不服 用抗血小 板藥物。術(shù)后根據(jù)CT上出血風(fēng)險(xiǎn)，凝血指標(biāo)中凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原含量(FIB)等指標(biāo)綜合評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，從小劑量低分子肝素開始抗凝治療。3天后，予以阿司匹林100mg口服。本組6例病人中，2例出現(xiàn)術(shù)后輕度腦積水，予以嚴(yán)密觀察并未處理。對(duì)于進(jìn)展性腦積水，應(yīng)積極行腦室-腹腔分流術(shù)。

目前在后循環(huán)動(dòng)脈瘤的治療方法中，介入治療的比重越來(lái)越大。對(duì)于椎動(dòng)脈V4段梭型動(dòng)脈瘤，常用的處理方法括單獨(dú)支架成形術(shù)和支架聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)。但對(duì)于術(shù)前再出血、高齡、高Hunt-Hess分級(jí)的動(dòng)脈瘤病人預(yù)后較差。介入治療不能 解決 顱高壓、腦積水、動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)。同時(shí)，較高的治療費(fèi)用，也使很多患者無(wú)法接受介入治療。因此，手術(shù)同樣是這類動(dòng)脈瘤的一種重要治療方式 。本組病例，為不同類型的椎動(dòng)脈V4段梭型動(dòng) 脈瘤的手術(shù)治療，提 供了個(gè) 體化的手術(shù)治療方案，對(duì)這種病例的手術(shù)治療提 供了有益的探索。當(dāng)然，由于病例資料有限，更好的手術(shù)方式治療這種類型的動(dòng)脈瘤仍需更大量病例資料的積累。

(參考文獻(xiàn)略)