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胡孟慶 劉方軍 錢 海 孫玉明 石祥恩

【摘要】目的 探討椎動脈V4段梭形動脈瘤的手術治療方法。方法 回顧性分析 2011年1月至2018年11月收治的6例椎動脈V4段梭形動脈瘤患者的臨床資料、手術方式及預后。結果6例患者男性4例，女性2例，年齡45~65歲，平均57歲。動脈瘤破裂出血3例。所有患者均采用遠外側入路。1例選擇窗型動脈瘤夾夾閉;2例選擇枕動脈(OA)- 小腦后下動脈(PICA)搭橋后再處理動脈瘤;3例選擇單純閉塞載瘤椎動脈。術后患者一般情況良好，術后CTA證實2例搭橋術后搭橋血管通暢;所有椎動脈動脈瘤處理滿意，PICA動脈保留。5例患者行氣管切開(1例術前切開)，術后3個月3例患者拔除氣切套管，格拉斯哥預后評分(GOS)4分。1例長期氣管切開，GOS評分3分。2例患者分別于術后4個月、3年死亡。結論 開顱手術是治療椎動脈V4段梭形動脈瘤的一種重要方法，應根據(jù)動脈瘤大小、與PICA的位置關系、椎動脈代償情況選擇不同的手術方式。

【關鍵詞】椎動脈V4段;梭形動脈瘤;手術治療

在后循環(huán)動脈出血中，椎動脈動脈瘤破裂是最主要的致病因素。椎動脈V4段為硬膜下段，自穿硬腦膜處至基底動脈下端。椎動脈V4段梭型動脈瘤，因其位置深在、多組顱神經(jīng)包繞、腦干損傷、夾閉困難對于神經(jīng)外科治療是巨大的挑戰(zhàn)。因此類動脈瘤發(fā)病率較低，動脈瘤形態(tài)、部位、與周圍組織的關系多種多樣，臨床手術治療無固定的模式。本組病例根據(jù)PICA與動脈瘤的不同位置關系及動脈瘤的形態(tài)，采取了不同的手術治療方法，對這種病例的手術治療方式進行了進一步的探索。

資料與方法

1.一般資料 選取2011年1月至2018年11月間6例在我院神經(jīng)外科手術治療的椎動脈V4段梭型動脈瘤患者資料。男4例，女2例，年齡45~65歲，平均57歲。所有患者術前均有高血壓病史。未破裂動脈瘤3例：其中頭痛起病1例，病史1月;誤認為枕大孔區(qū)腫瘤1例，病史10年，表現(xiàn)為飲水嗆咳，一側肢體力弱;以飲水嗆咳，左側肢體無力起病1例。破裂動脈瘤3例，以蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)為首發(fā)癥狀，其中頭痛表現(xiàn)者1例，頭痛伴意識障礙者2例。其中1例患者入院后急診行氣管切開及腦室穿刺外引流。破裂的3例動脈瘤Hunt-Hess分級：II級1例，III級1例，IV級1例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查通過且患者均簽署知情同意書。

2.影像學檢查 5例患者術前行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，全部6例患者行術前計算機斷層血管檢查(CTA)。動脈瘤位于右側3例，左側3例。根據(jù)PICA與VA動脈瘤的關系，Zenteno等把V4段動脈瘤分4型，I型為動脈瘤位于PICA近端，稱為Pre-PICA型;II型動脈瘤位于PICA旁邊，稱為Para-PICA型;III型為PICA從動脈瘤發(fā)出，稱為In-PICA型動脈瘤;IV型動脈瘤位于PICA遠端，稱為Post-PICA型動脈瘤。本組病例中I型動脈瘤3例，III 型動脈瘤2例，IV型動脈瘤1例。6例梭型動脈瘤最大徑0.8-2cm。

3.手術方法 所有患者均行標準遠外側入路。手術開始前均先行電生理監(jiān)測。取側臥位公園長椅體位，上頭架固定。手術切口為倒“J”型切口，外側下端至乳突尖，上端至星點，沿橫竇走形轉至枕外隆突，中線下端至頸4水平。全層剝離枕部肌肉，在枕下三角處暴露椎動脈時避免單極電凝損傷椎動脈，可用觸診法探測椎動脈位置，小心分離其上方肌肉組織。無需全程暴露椎動脈。銑刀銑下骨瓣后，咬骨鉗向外咬除枕大孔骨質至枕髁，本組6例患者均沒有磨除枕骨髁。打開硬膜后，打開枕大池、小腦延髓池緩慢釋放腦脊液，同時切斷齒狀韌帶，暴露后組顱神經(jīng)及椎動脈V4段及PICA，根據(jù)動脈瘤形態(tài)及造影結果選擇動脈瘤夾閉或椎動脈閉塞術。動脈瘤對周圍組織壓迫較重者，行動脈瘤壁剖開取出內容物。破裂動脈瘤，腦積水明顯，在處理完動脈瘤后清除周圍血腫，打通枕大池，同時可行去除部分小腦組織內減壓及去除骨瓣外減壓。處理完動脈瘤后至少觀察15分鐘電生理變化，腦干誘發(fā)電位變化小于50%，視為腦干血供充足。對于需要先行OA-PICA搭橋的患者，開顱前先分離出枕動脈。一般情況下，在枕外隆突外側3.6-4cm頭夾肌下方處常可觸摸到枕動脈，沿枕動脈走形逐步分離出枕動脈。也可先用超聲標記出枕動脈的體表投影進行分離。分離枕動脈至枕動脈溝，遠端結扎，肝素鹽水沖洗椎動脈管腔后，臨時阻斷夾夾閉備用。暴露PICA尾襻后，全身肝素化(一般用半量肝素)9-0縫線行OA-PICA端側吻合，一般縫合6-8針，術中超聲和/或熒光造影確認搭橋通暢。搭橋成功后，再處理椎動脈V4段梭型動脈瘤。

4.術后隨訪 出院后6個月內進行一次隨訪，后每年進行隨訪。隨訪方法為患者來我院進行復查，包括CT血管成像(CTA)或者全腦血管造影(DSA)了解動脈瘤情況及載瘤動脈。同時對患者進行GOS評分。不能來院復查者進行電話隨訪。

結 果

1.手術結果及術后并發(fā)癥  6例患者均行手術治療。 其中3例I型動脈瘤中：1例選擇動脈瘤2枚直窗夾夾閉;2 例選擇在PICA近端與動脈瘤遠端之間閉塞椎動脈(圖2)，其中1例行動脈瘤內容物取出術。2例III型動脈瘤行OA-PICA搭橋：搭橋后1例行動脈瘤夾閉(圖1)，1例行動脈瘤近端椎動脈閉塞，此例患者術后4天出現(xiàn)小腦出血，予以血腫清除術。1例IV型動脈瘤于PICA動脈后行椎動脈夾閉術。術后4例行氣管切開，1例術前氣管切開，術后保留氣管套管。術后1例腦積水患者。

圖1 圖a-h 患者男性，45歲，因“突發(fā)頭痛20天”入院。CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖a三角所示);DSA、CTA顯示左側III型椎動脈V4段梭形動脈瘤，PICA瘤體發(fā)出(圖b，圖c,三角所示);術中先分離OA(圖d三角所示);行OA-PICA搭橋(圖e,三角所示)后行動脈瘤夾閉處理(圖e,箭頭所示);術后CTA示搭橋血管通暢(圖f-h,三角所示)動脈瘤夾閉滿意(圖h,箭頭所示)

圖2 圖a-h 患者女性，61歲，因“蛛網(wǎng)膜下腔出血1月，突發(fā)意識不清4天”入院。CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖a 三角所示);DSA、CTA顯示左側IV型椎動脈V4段梭形動脈瘤，PICA在動脈瘤近端(圖b，圖c,三角所示);遠外側入路打開硬膜后見椎動脈V4段、PICA、梭型動脈瘤(圖d三角所示);于PICA遠端與動脈瘤近端之間夾閉椎動脈(圖e,三角所示);術后CT示無腦干缺血表現(xiàn)(圖f);術后CTA示椎動脈顯影滿意(圖g三角所示),PICA動脈通暢(圖h,三角所示)。

2.患者隨訪結果 術后均行CTA檢查，2例OA-PICA搭橋患者搭橋通暢。6例患者術后均未出現(xiàn)腦干缺血表現(xiàn)，動脈瘤處理效果滿意。3例患者術后2月內拔除氣切套管，格拉斯哥預后評分(GOS)4分;1例患者長期氣管切開，GOS3分。1例術前腦積水，氣管切開，動脈瘤破裂出血患者術后4個月死亡，死亡原因考慮腦積水;1例單純椎動脈夾閉伴動脈瘤內容物取出患者術后3年死亡，原因不詳。

討 論

椎動V4段動脈瘤的手術治療，暴露椎動脈及動脈瘤常選擇遠外側入路。選擇該入路夾閉動脈瘤時，常根據(jù)動脈瘤位于舌下神經(jīng)管的上下選擇磨除頸靜脈結節(jié)或枕骨髁外側1/3等骨性結構。本組病例未磨除骨性結構，打開硬膜后，隨著小腦延髓池腦脊液的釋放，切斷齒狀韌帶使神經(jīng)回縮，增加了手術操作空間。因此對于椎動脈V4段梭型動脈瘤，處理的重點并非動脈瘤的直接夾閉，可根據(jù)術中暴露的情況再決 定是否磨除骨性結構。對于破裂動脈瘤，常伴隨顱內壓增高，腦積水、小腦軟化等并發(fā)癥 。因此在手術操作的過程中，根據(jù)需要行去骨瓣減壓及去除部分小腦組織的內減壓治療。同時打通枕大池、小腦延髓池，清除周圍血腫，有利于腦脊液循環(huán)，減少術后腦積水的風險。對于手術時機 ， H u n t - H e s s 分級I V 級以上可選擇手術治療， Hunt-Hess分級V級的患者應先穩(wěn)定生命體征，可行側腦室穿刺外引流，待生命體征平穩(wěn)后再考慮手術治療。

對于椎動脈梭型動脈瘤的處理，應根據(jù)部位、動脈瘤大小、形態(tài)，對周圍組織壓迫程度、以及PICA發(fā)出的位置進行個體化選擇。本組病例，1例IV型動脈瘤選擇應用2枚直窗夾夾閉塑性。因為這例動脈瘤較小，且擴張度小，對周圍組織較小壓迫。兩枚直窗夾不僅能嚴密夾閉動脈瘤壁，而且保 持了載瘤動脈的通暢。1例I型動脈瘤選擇了動脈瘤剖開取栓，兩端椎動脈斷端夾閉的處理方法。1例I型動脈瘤選擇單純椎動脈夾閉術 。單純的椎動脈夾閉，閉塞的部位為椎動脈遠端靠近梭形動脈瘤近端的部位。能否閉塞載瘤椎動脈，最重要的是判斷一側椎動脈閉塞后是否引起 腦干缺 血癥狀。經(jīng)驗顯 示，一 般造 影顯示兩側椎動脈明顯粗細不等，較細的一 側椎動脈可以閉塞，一 般不會引起 腦干 缺 血 。對于兩側椎動脈影像學差異不明顯的病例，在手術中應用電生理監(jiān)測，在閉塞一 側椎動脈后，腦干誘發(fā)電位不降低 50 %，且持續(xù)15分鐘以上，表明可以耐受一 側椎動脈閉塞 。最好的方法為在術前造影的同時行球囊閉塞試驗，閉塞試 驗可 耐受，可行本側 椎動脈閉塞 。如果不能耐受載瘤動脈閉塞，需要 事先 行椎動脈搭橋術，重建椎動脈血流 。單純椎動脈閉塞的方法，一般僅適用于I型和IV型椎動脈動脈瘤，因為這種動脈瘤無需對PICA進行處理，無論PICA動脈在動脈瘤的近側還是遠側，能通過正向血流或逆向血流對PICA動脈進行供血。避免了PIC A閉塞造成的腦干及小腦缺血。由于椎動脈V4段動脈瘤常常被后組顱神經(jīng)包繞，為了避免過多的手術操作對后組顱神經(jīng)的干擾引起術后呼吸或吞咽困難，在閉塞 本側椎動脈后，不再繼續(xù)處理動脈瘤。但對于動脈瘤內鈣化或血栓較多，對周圍腦干壓 迫明顯的病例，可行動脈瘤壁刨開取出內容物，動脈瘤兩側端椎動脈夾閉，解除占位效應。

在處理Para-PICA和In-PICA型動脈瘤時，不可避免的會可引起PIC A缺血。因此，對于這兩種類型的椎動脈V4段動脈瘤，在處理動脈瘤前先行PICA動脈搭橋術，重建PICA血流。PICA血流重建的方法包括 O A - P I C A 搭橋術、V A - P I C A 吻合術、雙側PICA-PICA吻合術和VA-顳淺動脈-PICA搭橋術等。目前，國內外文獻報道的效果最好的PICA重建方法為OA-PICA搭橋。采用這種方法，搭橋血管的通暢率高 ，手 術操簡便，血流量充分。本組病例中2 例In-PICA型動脈瘤均采用OA-PICA搭橋后再行處理動脈瘤。手術成 功的關鍵 是搭橋血管的通暢。搭橋血管的管徑與受體血管的管徑匹配應該較好，OA動脈無疑是最理想的搭橋血管。一般情況下，對于這類血管直徑在1 . 5 m m 左右的血管，我們一般吻合6 -8針，既能保證吻合口的強度，又不至于因為過度縫合引起吻合口就狹窄。判斷吻合通暢的方法包括應用術中超聲測量搭橋血管血流和術中熒光造影判斷搭橋血管通暢。我們一般聯(lián)合2種方法應用判斷搭橋血管通暢。對于In-PICA 型動脈瘤的處理方法，可根據(jù)動脈瘤大小及形態(tài)選擇載瘤動脈夾閉、動脈瘤孤立、夾閉動脈瘤等。本組2例In-PICA型動脈瘤1例選擇閉塞載瘤動脈，1例選擇夾閉動脈瘤。

術后并發(fā)癥包括：后組顱神經(jīng)麻痹、腦出血、腦積水、顱內感染、偏癱等。其中后組腦神經(jīng)麻痹最常見。常表現(xiàn)為吞咽困難、聲音嘶啞，咽反射減弱。常需要氣管切開及鼻飼管置管。本組6例病例中，術后行氣管切開者4例，術前已經(jīng)行 氣管切開者1例 。可能與后組顱神經(jīng)被動脈瘤的長期壓迫、出血刺激以及手術操作牽拉損傷有關。同時術前有后組顱神經(jīng)癥狀、動脈瘤破裂出血者，術后出現(xiàn)后組顱神經(jīng)的幾率增加。因此 對于這類動脈瘤的處理，盡量減少術中的操作損傷。對于有壓迫表現(xiàn)的動脈瘤可選擇動脈瘤內容 物取出，不必過分強調動脈瘤壁的切除。盡管椎動脈動脈瘤手術治療后后組顱神經(jīng)麻痹癥狀多見，但多數(shù)病人可在3-6個月恢復。本組病例中1例搭橋術后病人在術后第4天出現(xiàn)了顱內出血，予以血腫清除術。因此 對于搭橋病人，術后抗 凝藥物的管理同樣不容忽視 。搭橋術后抗凝藥物的應用目前沒有形成統(tǒng) 一意見 。我們經(jīng)驗 是 對于未出血動脈瘤，術前給與300mg阿司匹林口服。對于出血的動脈瘤患者，術前不服 用抗血小 板藥物。術后根據(jù)CT上出血風險，凝血指標中凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原含量(FIB)等指標綜合評估出血風險，從小劑量低分子肝素開始抗凝治療。3天后，予以阿司匹林100mg口服。本組6例病人中，2例出現(xiàn)術后輕度腦積水，予以嚴密觀察并未處理。對于進展性腦積水，應積極行腦室-腹腔分流術。

目前在后循環(huán)動脈瘤的治療方法中，介入治療的比重越來越大。對于椎動脈V4段梭型動脈瘤，常用的處理方法括單獨支架成形術和支架聯(lián)合彈簧圈栓塞術。但對于術前再出血、高齡、高Hunt-Hess分級的動脈瘤病人預后較差。介入治療不能 解決 顱高壓、腦積水、動脈瘤的占位效應。同時，較高的治療費用，也使很多患者無法接受介入治療。因此，手術同樣是這類動脈瘤的一種重要治療方式 。本組病例，為不同類型的椎動脈V4段梭型動 脈瘤的手術治療，提 供了個 體化的手術治療方案，對這種病例的手術治療提 供了有益的探索。當然，由于病例資料有限，更好的手術方式治療這種類型的動脈瘤仍需更大量病例資料的積累。

(參考文獻略)