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楊海峰

丘腦膠質(zhì)瘤及基底節(jié)區(qū)占位由于其位置深在，并且毗鄰重要的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)治療對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)講是一個(gè)挑戰(zhàn)。根據(jù)病變的起源及生長(zhǎng)方向不同，選擇適合的手術(shù)入路可以安全地切除腫瘤;手術(shù)技巧在手術(shù)中起決定性的作用。本文以近期完成的一個(gè)手術(shù)病例為例(2020年1月手術(shù))，闡述“閃轉(zhuǎn)騰挪”技術(shù)在丘腦膠質(zhì)瘤手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)用。

病例介紹

男性，38歲，以突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐5天入院。入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。入院時(shí)頭部CT、MRI示：右側(cè)丘腦、三腦室占位，腦積水(Figure 1)。

入院診斷：右側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤，梗阻性腦積水。

手術(shù)入路選擇及手術(shù)策略：從影像學(xué)上考慮，腫瘤起源于右側(cè)丘腦，向內(nèi)側(cè)、前方生長(zhǎng)，主體位于側(cè)腦室體部，前方至室間孔，后方至側(cè)腦室體部與三角區(qū)交界處，內(nèi)側(cè)過(guò)中線。由于腫瘤堵塞室間孔，病人同時(shí)合并有梗阻性腦積水。

手術(shù)入路

右額開(kāi)顱經(jīng)右側(cè)腦室入路腫瘤切除術(shù)及三腦室底造瘺術(shù)(Figure 2)。

手術(shù)策略

先行腫瘤部分切除，分離保護(hù)丘腦靜脈、大腦內(nèi)靜脈?？辞逭w結(jié)構(gòu)后，沿瘤腦大概邊界全切腫瘤。調(diào)整顯微鏡角度行三腦室底造瘺(Figure 3)。

手術(shù)體會(huì)

1.關(guān)于腦板

丘腦手術(shù)位置深在，造瘺比較小，常規(guī)情況下需要腦板使用。但與較大空間的手術(shù)不同;當(dāng)腦板固定后，其位置也限制了雙極電凝、吸引器等的使用。所以，在經(jīng)額入路丘腦腫瘤手術(shù)中，在大多數(shù)時(shí)間可以不用腦板。需要棉條沿造瘺通道保護(hù)創(chuàng)面腦組織，利用雙極電凝、吸引器互相配合，在輕牽開(kāi)腦組織的情況下進(jìn)行腫瘤的切除。如需要牽開(kāi)，可在主要操作方向的對(duì)側(cè)放置腦板，減少腦板對(duì)手術(shù)操作的限制。

2.關(guān)于手術(shù)策略

先處理相對(duì)簡(jiǎn)單的部分，再出來(lái)相對(duì)危險(xiǎn)的部分。相對(duì)危險(xiǎn)的部分是丘紋靜脈、大腦內(nèi)靜脈區(qū)域。故切除腫瘤順序先切除腫瘤前方，再切除腫瘤外側(cè)，后方;再至中線區(qū)域，對(duì)側(cè)。腫瘤基本切除后，可完全辨別丘紋靜脈、大腦內(nèi)靜脈、脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的位置。仔細(xì)檢查，切除剩余部分腫瘤。

3.關(guān)于“閃轉(zhuǎn)騰挪”

本意是動(dòng)作靈敏快捷，該詞往往引申為在復(fù)雜的環(huán)境里，能巧妙的借勢(shì)造勢(shì)，能趨利避害?！伴W賺騰挪”在本次手術(shù)中有2層含義：

1)戰(zhàn)略上的閃轉(zhuǎn)騰挪，避重就輕;

2)具體戰(zhàn)術(shù)上的閃轉(zhuǎn)騰挪，先游走于丘紋靜脈、大腦內(nèi)靜脈周邊，最后取得戰(zhàn)場(chǎng)之勝利。

4.關(guān)于吸引器

吸引器是我們神經(jīng)外科中最重要的武器，也是我們的霸王槍。本次手術(shù)主要靠吸引器吸除腫瘤，少量的滲血不用雙極電凝處理，以棉條海綿壓迫為主。吸除大部分腫瘤后，正常結(jié)構(gòu)完全辨認(rèn)，一切盡在掌握。

5.關(guān)于腦積水

經(jīng)額入路的好處是可以同時(shí)行三腦室底造瘺。本例手術(shù)術(shù)后影像學(xué)檢查腦室較術(shù)前明顯縮小，腦脊液循環(huán)通暢。

6.關(guān)于止血

腦室內(nèi)腫瘤切除后，整個(gè)創(chuàng)面雙極電凝耐心止血，不用明膠海綿、止血紗布，防止腦脊液循環(huán)障礙。

術(shù)后狀態(tài)

患者術(shù)后肢體、語(yǔ)言、反應(yīng)均正常。在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)尿崩，每日在間斷口服迷凝情況下約7000ml，2周出院時(shí)尿量正常。

術(shù)后11天頭部MRI示：腫瘤全切。腦室較術(shù)前明顯縮小。

病理示：膠質(zhì)瘤母細(xì)胞瘤，術(shù)后行放化療治療。

(參考文獻(xiàn)略)