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谷春雨 王浩然 張明山 張宏偉 曲彥明 任銘 寧威海 于春江

【摘要】目的：研究結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移的影像學(xué)特點(diǎn)。方法：回顧性分析我院手術(shù)治療10例結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移的患者的影像學(xué)和病理學(xué)等臨床資料。結(jié)果：本組病例中9例(90%)患者病灶MRIT2加權(quán)表現(xiàn)為短T2信號(hào)，結(jié)節(jié)狀，強(qiáng)化呈不均勻強(qiáng)化，5例患者術(shù)前有CT檢查，CT表現(xiàn)均為高密度。結(jié)論：根據(jù)結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移所特有的影像學(xué)特點(diǎn)，有利于疾病的鑒別診斷，對(duì)提高臨床診斷結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移有一定的幫助。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸癌; 腦轉(zhuǎn)移

隨著腫瘤發(fā)病率的升高及全身腫瘤治療的進(jìn)展，腫瘤腦轉(zhuǎn)移的發(fā)病率也逐年升高，所以在臨床工作中，需要對(duì)更多的腦轉(zhuǎn)移瘤患者做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷。臨床上有全身癌的病史，患者出現(xiàn)頭部癥狀，影像學(xué)上出現(xiàn)顱內(nèi)占位，診斷初步可確定。然而，臨床上一些單發(fā)病灶的腦轉(zhuǎn)移瘤，如果缺乏典型的影像學(xué)特點(diǎn)，沒(méi)有全身癌的病史，則診斷比較困難。診斷明確對(duì)于制定合理的治療策略至關(guān)重要，因此了解腦轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)特點(diǎn)提高診斷準(zhǔn)確率十分重要。

世界范圍的統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示結(jié)直腸癌的發(fā)病率占全身腫瘤的第三位，死亡率為第二位，影像學(xué)診斷是腦轉(zhuǎn)移癌診斷的重要依據(jù)，典型的影像學(xué)特點(diǎn)是腫瘤生長(zhǎng)于腦灰白質(zhì)交界處，邊界相對(duì)清楚，瘤周水腫明顯。除上述共性特點(diǎn)外，結(jié)腸癌腦轉(zhuǎn)移還具有一些特殊的影像學(xué)表現(xiàn)。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科共手術(shù)治療10例大腸癌腦轉(zhuǎn)移的患者，回顧性分析患者的一般資料、影像學(xué)資料和病理資料，總結(jié)其影像學(xué)特點(diǎn)如下：

1 對(duì)象與方法

1.1臨床資料 本組共10例患者，男性7例，女性3例，年齡49-77歲，結(jié)腸癌腦轉(zhuǎn)移7例，直腸癌腦轉(zhuǎn)移3例，單發(fā)病灶病例8例，其余2例患者有2處轉(zhuǎn)移灶，12個(gè)轉(zhuǎn)移灶位于額頂葉6例，顳葉3例，小腦3例。

1.2 儀器和方法 本組中10例患者均行頭MRI檢查，我院采用Philips Achieva 1.5T MR掃描儀，掃描序列及參數(shù)：軸位和矢狀位SE T1W1 TR596ms，TE15ms;軸位和冠狀位FSE T2WI TR4437ms，TE100ms;增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用釓噴替酸葡甲胺，0.2ml/kg體質(zhì)量，經(jīng)肘前靜脈推注，注藥后采集軸位、冠狀位和矢狀位T1WI，參數(shù)同平掃。5例患者術(shù)前行頭CT檢查，采用Philips Brillian6 CT 掃描儀。

1.3 治療 本組患者均進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)于術(shù)前有腫瘤病史患者，術(shù)后根據(jù)術(shù)中切除程度決定術(shù)后是否進(jìn)行放療及何種治療方式，對(duì)于無(wú)腫瘤病史患者，根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)一步尋找原發(fā)病灶。

2 結(jié)　果

2.1臨床特點(diǎn) 本組病例平均63±9.4歲，3例患者因頭部癥狀首先發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移灶后，行全身檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。7例患者先發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌，治療后平均經(jīng)過(guò)3.57±1.90年出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。

2.2 影像特點(diǎn) 本組9例病變?yōu)閷?shí)性，其MRI T2加權(quán)成像為短T2信號(hào)，另外1例病變?yōu)槟倚圆∽?，MRIT2加權(quán)成像為長(zhǎng)T2信號(hào)。實(shí)性病變多為類圓形病變，有結(jié)節(jié)狀改變，強(qiáng)化多呈邊緣強(qiáng)化，中心強(qiáng)化稍弱(圖1右、圖2右)。CT表現(xiàn)均提示病灶為高密度。(圖1左、圖2左)

2.3 病理及治療 本組10例患者中分化腺癌7例，低分化腺癌2例，黏液腺癌1例，均行全切或近全切除，好轉(zhuǎn)出院，無(wú)手術(shù)死亡病例?；颊咝g(shù)后2例單發(fā)病例全切患者未建議進(jìn)一步行放療，隨診觀察，其余患者均建議行局部或全腦放療。

3 討　論

結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率約占直腸癌患者的0.6-3.2%，腦轉(zhuǎn)移率較低，發(fā)生較晚，直腸癌、發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移和KRAS基因突變與腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率成正相關(guān)。本組病例結(jié)腸癌占比較多，并沒(méi)有體現(xiàn)直腸癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的幾率高，可能和亞洲人群發(fā)生結(jié)直腸癌發(fā)病率及病例數(shù)少有關(guān)。結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)以高顱壓表現(xiàn)為主，與腫瘤造成的激發(fā)腦水腫有關(guān)，本組頭痛、頭暈是最常見(jiàn)的臨床癥狀。腦轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在疾病晚期，大多數(shù)患者此時(shí)已有其他器官的轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存期為3-6個(gè)月，手術(shù)切除可以顯著提高生存時(shí)間。

影像學(xué)上，核磁共振T2加權(quán)呈低信號(hào)一般考慮為富含去氧/高鐵血紅蛋白，含鐵血黃素，鈣鹽沉積或血液流空信號(hào)。本組病例中90%的核磁共振T2加權(quán)呈現(xiàn)低信號(hào)，(圖1中、圖2中)可能因?yàn)榻Y(jié)直腸癌病理上多為腺癌，病理上可見(jiàn)鐵的沉積增多，T2加權(quán)呈低信號(hào)的原因可能與病灶內(nèi)蛋白粘液成分有關(guān)。但是，一些學(xué)者認(rèn)為T2加權(quán)上的低信號(hào)與粘蛋白、出血、鐵離子和鈣化并沒(méi)有關(guān)系。5例患者頭CT掃描病灶均呈高密度，可能也與病灶內(nèi)鐵的沉積增多及蛋白粘液成分有關(guān)。

病理上，本組7例為中分化腺癌，2例為低分化腺癌，這與結(jié)直腸癌的病理學(xué)特點(diǎn)相一致，報(bào)道顯示結(jié)直腸癌中腺癌占第一位，約占84%，而腺癌中，中分化腺癌比例最高。另外一例為黏液腺癌，MRI為囊性，此例患者影像上MRIT2為高信號(hào)。因此，本組病例中分化腺癌比例最高，可以推斷中分化腺癌最易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，但是還需要大樣本的驗(yàn)證。

臨床上，高齡患者有癌癥病史、影像上的多發(fā)病灶、瘤周水腫有利于診斷腦轉(zhuǎn)移瘤，但是對(duì)于沒(méi)有既往癌癥病史患者診斷腦轉(zhuǎn)移瘤相對(duì)困難。對(duì)于缺乏癌癥病史的顱內(nèi)病變初診患者，如果核磁共振T2加權(quán)呈現(xiàn)低信號(hào)、CT呈高密度且伴有瘤周水腫的病變需要考慮腸道腫瘤腦轉(zhuǎn)移的可能性。這對(duì)于鑒別神經(jīng)系統(tǒng)其它疾病，如淋巴瘤、膠質(zhì)瘤等有所幫助。對(duì)于后顱窩發(fā)生的結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移，其結(jié)節(jié)狀改變需與脈絡(luò)叢乳頭狀瘤鑒別，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤強(qiáng)化特點(diǎn)為均勻一致強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移瘤則多為周邊強(qiáng)化(圖3)。而對(duì)于一些少見(jiàn)病例如Turcot綜合癥，結(jié)腸腺瘤性息肉伴發(fā)腦原發(fā)惡性腫瘤，如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和髓母細(xì)胞瘤，此時(shí)術(shù)前鑒別顱內(nèi)病變是腦內(nèi)原發(fā)病變還是轉(zhuǎn)移病灶對(duì)于治療策略的選擇至關(guān)重要，本文所總結(jié)的特點(diǎn)將利于鑒別診斷。

盡管結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移是比較少見(jiàn)的情況，預(yù)后較差，早期意識(shí)和發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移將對(duì)患者的治療結(jié)果、生存率和生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。隨著對(duì)疾病的深入認(rèn)識(shí)和了解，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移不應(yīng)再被認(rèn)為是一種臨終的狀況，僅采取保守治療方式，應(yīng)該通過(guò)包括神經(jīng)外科、放療和化療專家在內(nèi)的多學(xué)科進(jìn)行會(huì)診治療。如果是可切除的腦轉(zhuǎn)移瘤，具有比較有利的預(yù)后因素，在手術(shù)切除基礎(chǔ)上，結(jié)合放療的積極治療可以明顯提高生存率和生活質(zhì)量。

圖1 左顳葉結(jié)腸癌腦轉(zhuǎn)移 左：頭C T平掃提示左顳內(nèi)側(cè)高密度病變，中：頭M R IT 2加權(quán)成像提示病變T 2稍低信號(hào)。右：M R I強(qiáng)化提示不均勻中等強(qiáng)化。

圖2 右額葉結(jié)腸癌腦轉(zhuǎn)移 左：頭C T平掃提示右額高密度病變，中：頭M R IT 2加權(quán)成像提示病變周邊T 2稍低信號(hào)中心高信號(hào)。右：M R I強(qiáng)化提示不均勻周邊強(qiáng)化。

圖3 右小腦直腸癌腦轉(zhuǎn)移 左： M R IT2加權(quán)成像提示病變呈低信號(hào);右：M R I強(qiáng)化提示不均勻周邊強(qiáng)化。