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【摘要】 目的 探討METRx系統(tǒng)輔助下腰椎間盤突出癥顯微外科手術的技術特點和臨床療效。方法 于METRx系統(tǒng)輔助下顯微外科手術治療51例腰椎間盤突出癥患者(L 4 - 5 椎間盤突出24例、L 5 -S 1 椎間盤突出27例)，記錄手術時間、術中出血量和住院時間，并于術前和術后1周、3個月、末次隨訪時采用視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價手術前后疼痛改善情況，復查腰椎MRI評價椎管減壓程度。結果 51例患者手術成功率為98.04%(50/51)，平均手術時間為125 min、術中出血量為50 ml、住院時間5 d、術后隨訪24 個月。與術前相比，術后1周(P = 0.036，0.029)、3 個月(P=0.018，0.023)和末次隨訪時(P = 0.007，0.013)VAS和ODI評分均減少;至末次隨訪時，ODI改善率為35.37%。無手術相關感染、術后腦脊液漏和神經功能缺損加重、手術切口感染病例。術后1例出現(xiàn)附件炎，1例神經根刺激癥狀明顯，均經對癥治療后痊愈。結論 METRx系統(tǒng)輔助下顯微外科手術治療腰椎間盤突出癥，可以有效解除神經根壓迫、保護硬脊膜囊和神經根、減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】 椎間盤移位; 腰椎; 顯微外科手術; 外科手術，微創(chuàng)性

經過30余年的臨床實踐，腰椎管內病變顯微外科手術的優(yōu)越性和療效已獲得充分肯定。通常采用可擴張微創(chuàng)通道系統(tǒng)(METRx)為顯微外科手術提供有效的工作通道，保證手術的微創(chuàng)性和安全性。我們回顧分析近年來首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院神經外科于METRx系統(tǒng)輔助下行顯微外科手術治療的51例腰椎管內病變患者的臨床資料，總結手術經驗，以指導臨床實踐。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2008年3月-2015年3月在我院神經外科于METRx系統(tǒng)輔助下行顯微外科手術治療的51例腰椎間盤突出癥患者，均為單節(jié)段病變，L 4 - 5 椎間盤突出24例、L 5 -S 1 椎間盤突出27例。男性37例，女性14例;年齡18~65歲，平均43歲;病程1周至6個月，平均3個月;臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)單側或雙側下肢劇烈疼痛。術前視覺模擬評分范圍(VAS)5.20~8.20分，中位評分7.00分;Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)32~66分，中位分數(shù)46分。神經系統(tǒng)查體和術前肌電圖檢查顯示單側或雙側L 4 ~S 1 神經根受累。腰椎MRI檢查顯示，L 4 - 5 或L 5 -S 1椎間盤突出，硬脊膜囊受壓(圖1a)。

二、研究方法

1.手術方法 患者俯臥位，氣管插管全身麻醉，“C”型臂X線定位手術椎體節(jié)段(圖1b)，確定手術間隙上下椎弓根中點并標記，同側上下椎弓根中點連線即為手術切口線，于背部后正中線旁開0.50cm處做長約3cm的直切口，經切口中點向內側傾斜15°~20°插入定位針，沿定位針逐級置入METRx系統(tǒng)(美國Medtronic公司)擴張導管，撐開肌肉纖維，置入深度適宜的工作套管，與蛇形臂連接固定。手術顯微鏡下于直徑2.50 ~3.00cm工作通道內電凝附著于椎板的軟組織，髓核鉗摘除軟組織，充分顯露椎板邊緣，以小型彎刮匙伸入椎板下緣，以辨認手術入路，將黃韌帶從其邊緣剝離，顯露硬脊膜和神經根，神經剝離子牽開神經根及硬脊膜囊，若神經根難以牽開或神經根管狹窄，可將神經根管附近骨質和較厚的黃韌帶咬除、松解以徹底解壓，顯露突出的椎間盤，“十”字形切開纖維環(huán)，髓核鉗摘除髓核和變性的椎間盤組織(圖1c，1d)。切除L4 - 5 椎間盤時，僅磨除上下關節(jié)突內側骨緣;切除L 5 -S 1椎間盤時，僅切除椎間隙上方黃韌帶。同時行術中神

經電生理學監(jiān)測以評價雙下肢和肌門括約肌功能。術后1d鼓勵患者佩戴腰圍離床活動，術后3d即可恢復正常行走和活動。

2.療效和安全性評價 (1)療效評價：記錄手術時間、術中出血量和住院時間，并分別于術前和術后1周、3個月、末次隨訪時采用VAS和ODI量表評價手術前后疼痛改善情況，復查腰椎MRI評價椎管減壓程度。VAS評分0分，無疼痛;1~3分，輕微疼痛，可以忍受;4 ~6分，疼痛影響睡眠，但可以忍受;7~10分，強烈疼痛，難以忍受。ODI量表包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游共10項條目，每項條目評分為0～5分，總評分為50分，評分方法為實際分值/50×100%，評分越高、功能障礙越嚴重;同時計算ODI改善率[改善率(%)=(1- 術后 ODI/ 術前ODI)×100%]，改善率 > 75%為優(yōu)，50%~ 75%為良，25% ~ 49%為可，< 25%為差。(2)安全性評價：觀察手術相關感染、術后腦脊液漏和神經功能缺損加重、手術切口感染，以及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。

3. 統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P 25 ，P 75 )]表示，手術前后VAS和ODI評分的比較采用Friedman秩和檢驗，兩兩比較行Mann Whitney U檢驗。以P ≤ 0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

本組51例患者均于METRx系統(tǒng)輔助下行顯微外科手術完成L 4 - 5 或 L 5 -S 1 椎間盤切除，手術成功率為98.04%(50/51)。手術時間為90~150min，平均125min;術中出血量30~75ml，平均50ml;住院時間3~7d，平均5 d;術后隨訪6~48個月，平均24個月。術后1周復查腰椎MRI顯示，椎間盤切除完全、硬脊膜囊減壓充分(圖1e)。與術前相比，術后1周(P=0.036，0.029)、3 個月(P = 0.018，0.023)和末次隨訪時(P = 0.007，0.013)VAS和ODI評分均減少且差異具有統(tǒng)計學意義(表1，2);至末次隨訪時，ODI改善率為35.37%。

本組無手術相關感染、術后腦脊液漏和神經功能缺損加重、手術切口感染患者。有1例青年女性患者，術后第2天出現(xiàn)急性腹痛，診斷為附件炎，予以氧氟沙星400mg/d靜脈滴注抗感染治療5d后痊愈;1例患者術中發(fā)現(xiàn)受累神經根粗大，考慮為突出的椎間盤長期炎癥刺激所致，術后神經根刺激癥狀明顯，遂予以甲潑尼龍80mg/d靜脈滴注治療1周、氯諾昔康8mg(2 次/d)靜脈滴注和加巴噴丁100mg(3 次/d)口服治療2周后癥狀緩解。

討 論

微創(chuàng)技術是現(xiàn)代脊柱外科的發(fā)展趨勢，采用METRx系統(tǒng)配合手術顯微鏡切除椎間盤，可以清晰顯露術區(qū)硬脊膜囊、神經根與突出椎間盤位置的關系，而且能夠直視手術視野，完整切除椎間盤和增生的骨質、黃韌帶，充分減壓神經根，徹底止血。同時行術中神經電生理學監(jiān)測，能夠最大程度地保護神經根，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者手術成功率為98.04%(50/51)。

微創(chuàng)脊柱外科技術的前提是準確定位病變椎間隙，由于METRx系統(tǒng)工作管道直徑為1.60cm，粗略定位很可能因體位變化而不準確，故術前應于“C”型臂X線引導下精確定位，并于置入工作管道后再次經X線確認。術中咬除病變椎間隙上下椎板不超過5mm，能夠有效保留脊柱中柱和后柱結構，維持脊柱生物力學穩(wěn)定性，明顯降低術后脊柱滑脫、下腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生率。

手術的關鍵是適應證的選擇。研究顯示，手術適應證選擇不當是微創(chuàng)脊柱外科技術效果不佳的主要原因 。該項技術的適應證主要是單節(jié)段椎間盤突出或脫出;伴局限性椎管狹窄和側隱窩狹窄的腰椎間盤突出癥。傳統(tǒng)觀點認為，單節(jié)段椎間盤突出癥術后復發(fā)是創(chuàng)脊柱外科技術的禁忌證，但是由于微創(chuàng)技術聯(lián)合手術顯微鏡可使手術視野更清晰，更能有效清除瘢痕組織對神經根和硬脊膜的粘連和壓迫，因此，腰椎間盤突出癥復發(fā)是微創(chuàng)脊柱外科技術的相對適應證。而年齡較大的伴椎管狹窄患者、小關節(jié)內聚且骨質增生嚴重患者、中央型椎管狹窄或神經根管出口狹窄患者、椎間盤突出嚴重鈣化患者則考慮傳統(tǒng)開放式手術 。

微創(chuàng)脊柱外科技術可以有效避免傳統(tǒng)開放式手術視野大、組織損傷嚴重和骨關節(jié)結構破壞嚴重等缺點，最大程度地保留脊柱后縱韌帶(PLL)復合結構的完整性，從而有效降低術后瘢痕組織粘連和腰椎失穩(wěn)發(fā)生率，而且該項技術具有手術、術中出血量少、住院時間短、恢復迅速等優(yōu)點，一般術后1天可離床大小便、3天可離床活動、5天可出院。本組51例腰椎間盤突出癥患者，術后1天即可佩戴腰圍離床活動，無特殊不適，無大小便障礙;腰痛和下肢痛癥狀明顯改善。

隨著顯微醫(yī)療器械的發(fā)展、微創(chuàng)技術的提高、METRx系統(tǒng)操作經驗的積累，METRx系統(tǒng)輔助微創(chuàng)腰椎后入路手術的應用更加廣泛，并且可以用于切除1~2個節(jié)段的脊髓脊柱腫瘤，如脊膜瘤、神經鞘瘤、膽脂瘤、皮樣囊腫、室管膜瘤等 。

綜上所述，隨著科學技術的進步，現(xiàn)代醫(yī)學飛速發(fā)展，微創(chuàng)脊柱外科技術作為近年來一項將傳統(tǒng)開放式手術與微創(chuàng)技術相結合的新興技術，可以顯著減少手術創(chuàng)傷、有效保護椎體正常結構與完整性，從而減輕患者術后疼痛、縮短住院時間，并且術后很快恢復正常生活和工作，在脊柱外科手術中具有廣泛的應用前景。