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中華神經(jīng)外科雜志2009年9月第25卷第9期 Chin J Neurosurg ,September 2009,Vol.25,No.9

范濤 王忠誠(chéng)

隨著現(xiàn)代影像技術(shù)和顯微神經(jīng)外科技術(shù)的提高以及各種脊柱固定技術(shù)的應(yīng)用，如果治療及時(shí)，椎管內(nèi)腫瘤所致的完全癱瘓和功能喪失將大大降低，甚至是能夠避免的。但我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)處理中還存在一些需要注意和解決的問(wèn)題，現(xiàn)提出供大家參考和討論。

1.椎板切除和椎板內(nèi)復(fù)位的問(wèn)題：傳統(tǒng)上采用椎板切除顯露和切除椎管腫瘤的方法，至今仍為一些神經(jīng)外科醫(yī)生沿用。臨床發(fā)現(xiàn)多節(jié)段椎板切除、特別是切除椎板過(guò)寬累及雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)時(shí)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)脊柱前突和后突畸形的現(xiàn)象，以頸段(脊柱前突：鵝頸畸形)和腰段、頸胸交界區(qū)(脊柱后突)多見。從目前采用顯微手術(shù)技術(shù)來(lái)看，術(shù)野已放大，拓展了手術(shù)視角，除顯露和切除髓內(nèi)腫瘤時(shí)，需行多節(jié)段椎板切除外，對(duì)神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤，往往并不需要。神經(jīng)鞘瘤從神經(jīng)根長(zhǎng)出，手術(shù)時(shí)找到載瘤神經(jīng)根后，切除腫瘤并不困難。通過(guò)椎板間隙或腫瘤側(cè)半椎板切除即可達(dá)到目的。脊膜瘤多向脊髓腹側(cè)發(fā)展，采用半椎板切除，不僅能保留棘突和一側(cè)椎板及椎間關(guān)節(jié)的完整，有利于維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)，也能擴(kuò)大側(cè)方脊髓腹側(cè)的顯露范圍和保護(hù)脊髓免受不必要的機(jī)械牽拉，同全椎板切除相比，毫不遜色。切除髓內(nèi)腫瘤時(shí)，多需從后正中溝切開脊髓，此時(shí)先用磨鉆在兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)磨開椎板，再將椎板和棘突連同棘間韌帶和黃韌帶一同取下，復(fù)位時(shí)按解剖方向，用鈦釘和鈦板將椎板固定在兩側(cè)的椎間關(guān)節(jié)面上。椎板和棘突的解剖復(fù)位，能有效維持脊柱穩(wěn)定性。

2.脊髓內(nèi)膠質(zhì)瘤術(shù)后放射治療的問(wèn)題：室管膜瘤和星形細(xì)胞瘤都屬于膠質(zhì)瘤。髓內(nèi)室管膜瘤邊界清楚，常伴脊髓空洞形成，如能手術(shù)全切除腫瘤效果良好。在臨床上見到一些醫(yī)生切除高位或橫徑較寬的室管膜瘤時(shí)，擔(dān)心術(shù)后呼吸障礙和脊髓前動(dòng)脈損傷，而在頂端或前方殘留部分腫瘤，術(shù)后行放射治療。室管膜瘤生長(zhǎng)緩慢，對(duì)放射線并不敏感。當(dāng)殘余腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，病人不得不接受二次手術(shù)時(shí)，放療可使腫瘤變硬且與周圍組織粘連嚴(yán)重，給再次手術(shù)帶來(lái)很大困難。誠(chéng)然，由于不同腫瘤的病理特性各異。以及手術(shù)條件和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的限制，并不是說(shuō)應(yīng)該不惜一切代價(jià)要將髓內(nèi)室管膜瘤完全切除。Charles A Elsberg在1925年出版了世界上第一本手術(shù)切除脊髓腫瘤的專著，其中提出分期切除脊髓內(nèi)腫瘤的概念，認(rèn)為二次手術(shù)時(shí)腫瘤的大部分可涌到脊髓外，這時(shí)將腫瘤切除可不損傷脊髓。顯然，這種提法已不再適用，但可為我們提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)和啟示。髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤術(shù)后放射治療的效果并不十分明確。但對(duì)Ⅱ級(jí)以上的膠質(zhì)瘤，或許是一種姑息對(duì)癥治療。

3.術(shù)后脊髓粘連的問(wèn)題：切除椎管內(nèi)腫瘤后，打破了正常脊髓蛛網(wǎng)膜間隙的解剖層次，可造成局部蛛網(wǎng)膜粘連，影響局部腦脊液循環(huán);特別是椎管內(nèi)脂肪瘤和表皮樣囊腫、皮樣囊腫等切除手術(shù)后。往往會(huì)發(fā)生脊髓向后粘貼在硬脊膜上或脊髓神經(jīng)根粘連導(dǎo)致脊髓拴系的現(xiàn)象。事實(shí)上，諸如椎管內(nèi)脂肪瘤、表皮樣囊腫、皮樣囊腫等腫瘤屬良性錯(cuò)構(gòu)瘤，生長(zhǎng)比較緩慢，但全切除很困難。有的病人從發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)的癥狀就不是腫瘤壓迫造成的，而是由于局部脊髓神經(jīng)根粘連和脊髓拴系而引發(fā)的一系列癥狀，這樣在手術(shù)治療過(guò)程中，如何處理局部的粘連和拴系就是一個(gè)必不可少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床上，我們還遇到一些表皮樣囊腫和皮樣囊腫的病人，每隔兩年就得做一次手術(shù)，從片子上看腫瘤并沒(méi)有長(zhǎng)得很大，再次手術(shù)如果不處理和防止術(shù)后粘連，病人的癥狀很快就會(huì)復(fù)發(fā)。我們體會(huì)：在脂肪瘤手術(shù)中，切除腫瘤的同時(shí)，要注意松解各神經(jīng)根之間的粘連，在腫瘤一脊髓界面之間，利用低功率電凝電灼脂肪細(xì)胞，使其固縮，對(duì)防止腫瘤細(xì)胞體積增大有一定的效果;在切除表皮樣囊腫和皮樣囊腫時(shí)，當(dāng)囊壁與正常脊髓緊貼時(shí)，不應(yīng)勉強(qiáng)切除，采用低功率電凝電灼囊壁不失為一種可以選擇的方法;也有作者建議將囊腫的開口與硬脊膜縫合，使囊腫的分泌物流到硬脊膜外以減少對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔的刺激。無(wú)論是脂肪瘤，還是皮樣囊腫和表皮樣囊腫切除術(shù)后，采用人工高分子膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬脊膜是防止術(shù)后脊髓貼壁或粘連的有效方法。對(duì)于術(shù)后神經(jīng)根之間的粘連，尚沒(méi)有很好的辦法，但手術(shù)次數(shù)的增多無(wú)疑會(huì)加重局部原本存在的粘連，所以，第一次手術(shù)非常關(guān)鍵。

4.椎管內(nèi)外溝通性腫瘤的手術(shù)切除：椎管內(nèi)外溝通性腫瘤是從神經(jīng)孔向內(nèi)和向外生長(zhǎng)，所以受累的椎體和椎間關(guān)節(jié)大多數(shù)只有單側(cè)兩個(gè)節(jié)段。采用腫瘤側(cè)半椎板切除或開窗的方法，可有效增加腫瘤側(cè)椎體旁的顯露范圍.有利于全切除椎管外腫瘤。對(duì)于腫瘤侵犯或累及椎體、椎弓根或受累椎間關(guān)節(jié)超過(guò)兩個(gè)節(jié)段以上的病例，在全切除腫瘤后，應(yīng)行相應(yīng)的椎體固定手術(shù)，以維持脊柱的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的手術(shù)是神經(jīng)外科醫(yī)生盡量全切椎管內(nèi)的腫瘤;如椎管外腫瘤過(guò)大或延伸過(guò)遠(yuǎn)，則需請(qǐng)相關(guān)專家如胸外、骨科、頭頸外科協(xié)同處理。在切除這類腫瘤時(shí)，如何擴(kuò)大側(cè)方顯露和處理好椎旁及硬脊膜外靜脈叢的出血，是保證手術(shù)一次全切除腫瘤的關(guān)鍵。另外，這類腫瘤往往會(huì)侵犯椎間關(guān)節(jié)、椎弓根甚至椎體，手術(shù)切除腫瘤后，采取有效的內(nèi)固定技術(shù)是防止術(shù)后脊柱畸形和維持脊柱穩(wěn)定性的有效手段。進(jìn)一步熟悉和掌握脊柱解剖，利用顯微外科技術(shù)一次全切除腫瘤，對(duì)大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，并不是十分困難，但切除腫瘤后，如何選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定技術(shù)來(lái)維持脊柱的穩(wěn)定性，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生尚缺乏培訓(xùn)，這也是與國(guó)外同行相比所存在的差距。

對(duì)以上幾個(gè)椎管腫瘤手術(shù)中遇到的問(wèn)題的提出和分析，僅僅基于我們的一些臨床經(jīng)驗(yàn)和參閱的相關(guān)文獻(xiàn)。誠(chéng)望能得到同道們的指正并共同學(xué)習(xí)提高。