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中華神經(jīng)外科雜志2009年9月第25卷第9期 Chin J Neurosurg ,September 2009,Vol.25,No.9

范濤 王忠誠

隨著現(xiàn)代影像技術和顯微神經(jīng)外科技術的提高以及各種脊柱固定技術的應用，如果治療及時，椎管內腫瘤所致的完全癱瘓和功能喪失將大大降低，甚至是能夠避免的。但我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，手術處理中還存在一些需要注意和解決的問題，現(xiàn)提出供大家參考和討論。

1.椎板切除和椎板內復位的問題：傳統(tǒng)上采用椎板切除顯露和切除椎管腫瘤的方法，至今仍為一些神經(jīng)外科醫(yī)生沿用。臨床發(fā)現(xiàn)多節(jié)段椎板切除、特別是切除椎板過寬累及雙側椎間關節(jié)時，術后會出現(xiàn)脊柱前突和后突畸形的現(xiàn)象，以頸段(脊柱前突：鵝頸畸形)和腰段、頸胸交界區(qū)(脊柱后突)多見。從目前采用顯微手術技術來看，術野已放大，拓展了手術視角，除顯露和切除髓內腫瘤時，需行多節(jié)段椎板切除外，對神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤，往往并不需要。神經(jīng)鞘瘤從神經(jīng)根長出，手術時找到載瘤神經(jīng)根后，切除腫瘤并不困難。通過椎板間隙或腫瘤側半椎板切除即可達到目的。脊膜瘤多向脊髓腹側發(fā)展，采用半椎板切除，不僅能保留棘突和一側椎板及椎間關節(jié)的完整，有利于維持術后脊柱的穩(wěn)定性，同時，也能擴大側方脊髓腹側的顯露范圍和保護脊髓免受不必要的機械牽拉，同全椎板切除相比，毫不遜色。切除髓內腫瘤時，多需從后正中溝切開脊髓，此時先用磨鉆在兩側關節(jié)突內側磨開椎板，再將椎板和棘突連同棘間韌帶和黃韌帶一同取下，復位時按解剖方向，用鈦釘和鈦板將椎板固定在兩側的椎間關節(jié)面上。椎板和棘突的解剖復位，能有效維持脊柱穩(wěn)定性。

2.脊髓內膠質瘤術后放射治療的問題：室管膜瘤和星形細胞瘤都屬于膠質瘤。髓內室管膜瘤邊界清楚，常伴脊髓空洞形成，如能手術全切除腫瘤效果良好。在臨床上見到一些醫(yī)生切除高位或橫徑較寬的室管膜瘤時，擔心術后呼吸障礙和脊髓前動脈損傷，而在頂端或前方殘留部分腫瘤，術后行放射治療。室管膜瘤生長緩慢，對放射線并不敏感。當殘余腫瘤繼續(xù)生長，病人不得不接受二次手術時，放療可使腫瘤變硬且與周圍組織粘連嚴重，給再次手術帶來很大困難。誠然，由于不同腫瘤的病理特性各異。以及手術條件和術者經(jīng)驗的限制，并不是說應該不惜一切代價要將髓內室管膜瘤完全切除。Charles A Elsberg在1925年出版了世界上第一本手術切除脊髓腫瘤的專著，其中提出分期切除脊髓內腫瘤的概念，認為二次手術時腫瘤的大部分可涌到脊髓外，這時將腫瘤切除可不損傷脊髓。顯然，這種提法已不再適用，但可為我們提供寶貴的經(jīng)驗和啟示。髓內星形細胞瘤術后放射治療的效果并不十分明確。但對Ⅱ級以上的膠質瘤，或許是一種姑息對癥治療。

3.術后脊髓粘連的問題：切除椎管內腫瘤后，打破了正常脊髓蛛網(wǎng)膜間隙的解剖層次，可造成局部蛛網(wǎng)膜粘連，影響局部腦脊液循環(huán);特別是椎管內脂肪瘤和表皮樣囊腫、皮樣囊腫等切除手術后。往往會發(fā)生脊髓向后粘貼在硬脊膜上或脊髓神經(jīng)根粘連導致脊髓拴系的現(xiàn)象。事實上，諸如椎管內脂肪瘤、表皮樣囊腫、皮樣囊腫等腫瘤屬良性錯構瘤，生長比較緩慢，但全切除很困難。有的病人從發(fā)現(xiàn)腫瘤時的癥狀就不是腫瘤壓迫造成的，而是由于局部脊髓神經(jīng)根粘連和脊髓拴系而引發(fā)的一系列癥狀，這樣在手術治療過程中，如何處理局部的粘連和拴系就是一個必不可少的關鍵環(huán)節(jié)。臨床上，我們還遇到一些表皮樣囊腫和皮樣囊腫的病人，每隔兩年就得做一次手術，從片子上看腫瘤并沒有長得很大，再次手術如果不處理和防止術后粘連，病人的癥狀很快就會復發(fā)。我們體會：在脂肪瘤手術中，切除腫瘤的同時，要注意松解各神經(jīng)根之間的粘連，在腫瘤一脊髓界面之間，利用低功率電凝電灼脂肪細胞，使其固縮，對防止腫瘤細胞體積增大有一定的效果;在切除表皮樣囊腫和皮樣囊腫時，當囊壁與正常脊髓緊貼時，不應勉強切除，采用低功率電凝電灼囊壁不失為一種可以選擇的方法;也有作者建議將囊腫的開口與硬脊膜縫合，使囊腫的分泌物流到硬脊膜外以減少對蛛網(wǎng)膜下腔的刺激。無論是脂肪瘤，還是皮樣囊腫和表皮樣囊腫切除術后，采用人工高分子膜擴大修補硬脊膜是防止術后脊髓貼壁或粘連的有效方法。對于術后神經(jīng)根之間的粘連，尚沒有很好的辦法，但手術次數(shù)的增多無疑會加重局部原本存在的粘連，所以，第一次手術非常關鍵。

4.椎管內外溝通性腫瘤的手術切除：椎管內外溝通性腫瘤是從神經(jīng)孔向內和向外生長，所以受累的椎體和椎間關節(jié)大多數(shù)只有單側兩個節(jié)段。采用腫瘤側半椎板切除或開窗的方法，可有效增加腫瘤側椎體旁的顯露范圍.有利于全切除椎管外腫瘤。對于腫瘤侵犯或累及椎體、椎弓根或受累椎間關節(jié)超過兩個節(jié)段以上的病例，在全切除腫瘤后，應行相應的椎體固定手術，以維持脊柱的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的手術是神經(jīng)外科醫(yī)生盡量全切椎管內的腫瘤;如椎管外腫瘤過大或延伸過遠，則需請相關專家如胸外、骨科、頭頸外科協(xié)同處理。在切除這類腫瘤時，如何擴大側方顯露和處理好椎旁及硬脊膜外靜脈叢的出血，是保證手術一次全切除腫瘤的關鍵。另外，這類腫瘤往往會侵犯椎間關節(jié)、椎弓根甚至椎體，手術切除腫瘤后，采取有效的內固定技術是防止術后脊柱畸形和維持脊柱穩(wěn)定性的有效手段。進一步熟悉和掌握脊柱解剖，利用顯微外科技術一次全切除腫瘤，對大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生來說，并不是十分困難，但切除腫瘤后，如何選擇恰當?shù)膬裙潭夹g來維持脊柱的穩(wěn)定性，目前國內多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生尚缺乏培訓，這也是與國外同行相比所存在的差距。

對以上幾個椎管腫瘤手術中遇到的問題的提出和分析，僅僅基于我們的一些臨床經(jīng)驗和參閱的相關文獻。誠望能得到同道們的指正并共同學習提高。