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張明山 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)

2018年在于春江教授指導(dǎo)下，完成300余例手術(shù)，其中96例側(cè)顱底手術(shù)，包括聽神經(jīng)瘤56例，面神經(jīng)解剖保留經(jīng)驗豐富，巖骨腦膜瘤24例，頸靜脈孔腫瘤及后組顱神經(jīng)腫瘤9例，橋小腦角膽脂瘤4例，其他側(cè)顱底手術(shù)3例。與上海九院合辦“第三屆側(cè)顱底手術(shù)入路多學(xué)科協(xié)作學(xué)習(xí)班”，全國及地區(qū)學(xué)術(shù)會議、學(xué)習(xí)班以側(cè)顱底手術(shù)題目發(fā)言及講課10余次。在96例側(cè)顱底手術(shù)中選出4例典型病例，同大家分享。

病例 1

巖枕經(jīng)乙狀竇入路切除頸靜脈孔溝通神經(jīng)鞘瘤

1、女性，59歲;

2、左耳聽力喪失5年，頭暈，頭痛2周;

3、查體：神清語利，左側(cè)聽力下降，懸雍垂右偏，左側(cè)咽反射減退，伸舌右偏。

圖1 術(shù)前強化磁共振，可見腫瘤位于左側(cè)頸靜脈孔區(qū)，腫瘤范圍廣泛，累及左側(cè)橋小腦角區(qū)，頸靜脈孔及頸部，腫瘤囊實性，實性為主，強化明顯。

圖2 A、B 術(shù)前頭顱CT，可見腫瘤位于左側(cè)頸靜脈孔區(qū)，低密度，C、術(shù)前CT骨窗像，可見左側(cè)頸靜脈孔擴大，D、術(shù)前MRV提示左側(cè)頸內(nèi)靜脈不顯影。E、術(shù)中切口示意圖，耳后至頸部弧形切口，F(xiàn)、術(shù)中體位，側(cè)臥位，G、術(shù)中圖片，左側(cè)枕部開顱后，磨除乳突骨質(zhì)，全程顯露靜脈系統(tǒng)，藍色箭頭為乙狀竇，綠色箭頭為頸靜脈球，黃色箭頭為頸內(nèi)靜脈。

圖3 術(shù)后強化磁共振(脂肪抑制像)可見腫瘤全切除。

此例為典型的頸靜脈孔內(nèi)外溝通神經(jīng)鞘瘤，腫瘤體積巨大，范圍廣泛，顱內(nèi)的橋腦小腦角區(qū)、頸靜脈孔內(nèi)及頸部均有腫瘤。手術(shù)選擇左側(cè)巖枕經(jīng)乙狀竇入路，首先分離頸部，枕下乙狀竇后開顱，取下骨瓣后磨鉆磨除乳突部分骨質(zhì)，全程顯露橫竇、乙狀竇、頸靜脈球和頸內(nèi)靜脈。腫瘤與頸內(nèi)靜脈和頸靜脈球粘連緊密，不易分離，結(jié)扎離斷頸內(nèi)靜脈，結(jié)扎并剪開乙狀竇，先切除顱內(nèi)部分腫瘤，然后切除頸靜脈孔內(nèi)腫瘤，最后切除頸部腫瘤。頸部腫瘤與頸內(nèi)靜脈粘連緊密，無法分離，唯有將頸內(nèi)靜脈和腫瘤一周切除。腫瘤鏡下全切除。術(shù)后面神經(jīng)功能II級，后組顱神經(jīng)輕度損傷，飲水偶有嗆咳。巖枕入路的優(yōu)點利于切除顱內(nèi)部分腫瘤，頸部腫瘤顯露充分，面神經(jīng)垂直段不用移位。單純用乙狀竇后入路雖然可以通過擴大的頸靜脈孔刮出頸靜脈孔內(nèi)及部分頸部的腫瘤，但是不能直視腫瘤，難免有腫瘤殘留的可能。

病例2

遠外側(cè)入路切除4個腫瘤

患者，女性，35歲，因耳鳴、聽力下降發(fā)現(xiàn)雙側(cè)聽神經(jīng)瘤，2005年在外院行右側(cè)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)，2006年前外院行左側(cè)聽神經(jīng)瘤切除術(shù),2007年行C1-2神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)。1年前開始出現(xiàn)右側(cè)肢體活動差，復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，1個月前再次復(fù)查磁共振發(fā)現(xiàn)腫瘤進一步增大。查體：雙側(cè)面癱，雙側(cè)聽力下降，左側(cè)肌力3級，右側(cè)肌力4級，左側(cè)肢體感覺減退，共濟失調(diào)。

患者顱內(nèi)及椎管內(nèi)多發(fā)腫瘤，且4個體積較大的腫瘤位于右側(cè)，對患者目前癥狀影響最大的是C1-2神經(jīng)鞘瘤，如果只切除1個腫瘤，其他3個腫瘤近期還會對患者造成影響，仍需開顱手術(shù)，對于患者創(chuàng)傷及就醫(yī)費用都會增加，最后決定一次手術(shù)切除4個腫瘤。

手術(shù)選用右側(cè)遠外側(cè)入路，首先切除C1-2神經(jīng)鞘瘤，此處為復(fù)發(fā)腫瘤，與周圍組織及頸髓粘連緊密，最后近全切除，第二個切除橫竇腫瘤，此處腫瘤侵入橫竇內(nèi)，近全切除，第三個切除后組顱神經(jīng)鞘瘤，全切除;最后切除右側(cè)復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤，全切除。手術(shù)歷經(jīng)12小時55分鐘，最后切除4個腫瘤。

術(shù)前磁共振，可見顱內(nèi)多發(fā)腫瘤，體積較大的腫瘤一共4處，均位于右側(cè)，其中引起癥狀的是C1-2水平的復(fù)發(fā)神經(jīng)鞘瘤(紅色箭頭)，右側(cè)后顱窩(藍色箭頭)、橋小腦角(黃色箭頭)、及橫竇(綠色箭頭)均可見體積較大的腫瘤。

術(shù)后磁共振，可見C1-2水平的復(fù)發(fā)神經(jīng)鞘瘤(紅色箭頭)近全切除，右側(cè)后組顱神經(jīng)鞘瘤(藍色箭頭)全切除、橋小腦角復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤(黃色箭頭)全切除、及橫竇腦膜瘤(綠色箭頭)近全切除。

術(shù)后患者恢復(fù)良好，沒有出現(xiàn)發(fā)熱，無嗆咳，無肺炎，而且患者左側(cè)肌力較術(shù)前好轉(zhuǎn)，能夠達到4級，且左手手指可以伸展及抓握。

病例3

Fisch顳下窩A型入路切除頸靜脈球瘤

1、女性，44歲;

2、2004年，2008年行左側(cè)頸靜脈球瘤切除術(shù)，2018年6月行腫瘤栓塞治療;

3、查體：聲音略嘶啞，飲水無嗆咳，面紋對稱，左側(cè)聽力下降。

圖1 A術(shù)前CT平掃，左側(cè)頸靜脈孔區(qū)略高密度占位，B、C術(shù)前MRI可見腫瘤的大量的血管流空，D、E、F術(shù)前強化磁共振，可見腫瘤實性，強化明顯，內(nèi)有流空的血管，F(xiàn)、G術(shù)前DSA可見腫瘤染色明顯。

圖2 A 上次手術(shù)切口示意圖，B 本次手術(shù)切口示意圖，C 術(shù)后CT平掃，可見腫瘤切除的情況，D、E、F術(shù)后強化磁共振(脂肪抑制像)，可見腫瘤近全切除。

該患為頸靜脈球瘤，既往2次手術(shù)再次復(fù)發(fā)，本次復(fù)發(fā)腫瘤體積較大，2次手術(shù)都是經(jīng)巖骨入路，術(shù)前做了造影及栓塞，手術(shù)選擇Fisch顳下窩A型入路，術(shù)中見腫瘤與頸內(nèi)動脈粘連緊密，頸內(nèi)動脈壁上殘留小片腫瘤。即使術(shù)前做了栓塞，但是手術(shù)中腫瘤仍然血供異常豐富，腫瘤近全切除。Fisch顳下窩入路的優(yōu)點就是能夠充分顯露頸部、巖骨處的腫瘤，相對更好的處理腫瘤與頸內(nèi)動脈及頸內(nèi)靜脈的關(guān)系。

病例4

高血供巨大聽神經(jīng)瘤切除術(shù)

1、女性，35歲;

2、左耳聽力下降5年，加重伴頭疼、嗆咳、行走不穩(wěn) 1月余;

3、患者5年前開始出現(xiàn)聽力下降，3年前開始出現(xiàn)左側(cè)面癱，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤，未治療，后腫瘤進行性增大;

4、查體：神清語利，左側(cè)面神經(jīng)功能II級，左側(cè)聽力喪失，左側(cè)咽反射減退，余(-)。

圖1 A術(shù)前MRI T2平掃，可見腫瘤體積巨大，腫瘤內(nèi)及周邊可見血管流空，B 術(shù)前DSA可見腫瘤周邊異常血管及輕度染色。

圖2 A術(shù)前強化磁共振，腫瘤呈實質(zhì)性，結(jié)節(jié)狀，強化明顯， B圖術(shù)后磁共振，腫瘤近全切除。

該患者為高血供聽神經(jīng)瘤，雖然術(shù)前DSA染色不明顯，但是術(shù)中可見腫瘤內(nèi)及腫瘤周邊，多條異常增生的病理性血管，術(shù)中出血較多，腫瘤質(zhì)地較韌，與面神經(jīng)粘連緊密不易分離，腫瘤包膜有異常增生的血管，分離時極易出血，面神經(jīng)周邊殘存部分腫瘤包膜。近全切除腫瘤。術(shù)后面神經(jīng)功能III級，術(shù)后3個月恢復(fù)I級。高血供聽神經(jīng)瘤的特點是：青年多見，發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積巨大，均為實性腫瘤，腫瘤內(nèi)有異常增生的病理性血管，術(shù)中出血較多，面神經(jīng)保留困難。