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作者檔案：

張俊平 首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院 神經(jīng)腫瘤化療科主任，腫瘤學博士，國內(nèi)神經(jīng)腫瘤化療博士后，哈佛大學神經(jīng)腫瘤化療臨床 fellow。

概述

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤是指起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)外惡性淋巴瘤，無明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外受累，需要與全身性疾病播散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤相鑒別。該病較其它常見惡性腦腫瘤(如：膠質(zhì)瘤)少見，但近年來發(fā)病率大大提高，從占原發(fā)腦腫瘤的0.8%-1.5%上升到6.6%;尤其是免疫缺陷患者，如艾滋病和器官移植者，發(fā)生率更高。由于患者集中，原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤是神經(jīng)腫瘤化療專科的常見病。淋巴瘤具有彌漫浸潤的特點，手術僅起診斷作用，無明顯治療價值;立體定向活檢術可以提供腫瘤組織用于病理診斷，且損傷較小。該病的治療模式為：立體定向活檢明確病理診斷后，以大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)為主的聯(lián)合化療，放療盡可能地推遲進行。

臨床表現(xiàn)

大約 60% 原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤為幕上腫瘤，包括額葉、顳葉、頂葉、枕葉、基底節(jié)/腦室周圍區(qū)和胼胝體。眼淋巴瘤(可算在顱內(nèi)病變中)占15%-20%。偶見小腦，腦干和脊髓罕見。主要的病理類型為彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)，但比全身性的B細胞淋巴瘤預后差。罕見的淋巴瘤包括T細胞淋巴瘤、漿細胞淋巴瘤、嗜血管性淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤為高度侵襲性淋巴瘤，病情進展迅速，數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)快速進展的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其臨床表現(xiàn)與其它顱內(nèi)腫瘤無明顯差異，多由病變部位決定，主要表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能障礙、精神癥狀、顱內(nèi)壓增高及癲癇發(fā)作。如果淋巴瘤累及視網(wǎng)膜和玻璃體，會出現(xiàn)眼部癥狀。

檢查

除腦及全脊髓核磁共振檢查外，淋巴瘤患者還需要行胸、腹、盆腔增強CT，如有條件可行全身 PET-CT 檢查，以排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外病變可能;務必行眼底檢查以除外眼部淋巴瘤;需抽血化驗艾滋病病毒及 EB 病毒，以除外相關病因。

治療

1、大劑量甲氨蝶呤為主的聯(lián)合化療。

2、活檢之前注意不要使用糖皮質(zhì)激素類藥物：如：地塞米松等。

3、大劑量甲氨蝶呤化療必須在有經(jīng)驗的神經(jīng)腫瘤化療專科進行：

甲氨蝶呤的劑量大小與治療效果及毒副作用相關。劑量小會導致療效不好，劑量大就必須由專業(yè)的醫(yī)護人員防控可能出現(xiàn)的嚴重毒副作用。大劑量甲氨蝶呤可能導致腎功能衰竭、肝臟損害、消化道粘膜潰瘍糜爛等嚴重不良事件，必須在有條件進行甲氨蝶呤血藥濃度監(jiān)測，有豐富用藥經(jīng)驗的神經(jīng)腫瘤化療?？七M行。

4、體部淋巴瘤的治療經(jīng)驗不適用于腦部原發(fā)淋巴瘤的治療：

體部淋巴瘤與腦部原發(fā)淋巴瘤治療方法不同。98% 的腦部原發(fā)淋巴瘤是彌漫大 B 細胞淋巴瘤，但與體部的彌漫大 B 細胞淋巴瘤敏感的化療方案不同，治療體部彌漫大 B 細胞淋巴瘤非常有效的 CHOP 方案對腦部原發(fā)的彌漫大 B 細胞淋巴瘤療效不佳，患者生存期僅一年左右。所以，不能把體部淋巴瘤的治療經(jīng)驗照搬到腦部原發(fā)淋巴瘤的治療。

5、化療對超過 70 歲的老年原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者也有效：如果原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的老年患者沒有重要臟器(心、肝、肺、腎)的伴發(fā)疾病，則適合化療。并且化療可使 62%的老年患者淋巴瘤完全消失，以及生存獲益，中位生存時間 37 個月。

6、原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤復發(fā)時的治療：原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤復發(fā)時再次化療仍可能有效 [1]，可根據(jù)患者腫瘤復發(fā)時間、患者身體狀況等因素再次使用大劑量甲氨蝶呤化療或更換化療方案。如果挽救化療無效，且既往未行放療者可行放療。

預后

大部分原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤對化療非常敏感，是少數(shù)幾個能夠爭取獲得長期生存的惡性腦腫瘤之一。 小于60歲的淋巴瘤患者， 超過一半以上 (65%) 生存超過5年， 接近半數(shù) (43%)生存超過 10 年。大于 60 歲的淋巴瘤患者也有接近四成(35%)可以生存超過 5 年。所以，原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者應積極治療。