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顱路——宏偉手術(shù)月談(五)

我們在2015 年期、第四期中分別討論了經(jīng)顳下入路處理腫瘤主體累及腳間窩結(jié)構(gòu)的巖斜區(qū)腫瘤及經(jīng)枕下乙狀竇后入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)體會，而對于有些巖斜區(qū)腦膜瘤，腫瘤偏大，基底廣泛，單純的一個入路有時很難解決問題，這時往往需要這兩個入路的“聯(lián)合”。

聯(lián)合入路的指征：①顳下入路需聯(lián)合枕下乙狀竇后入路者要求腫瘤的基底要超過內(nèi)聽道水平，或腫瘤的基底盡管未超過內(nèi)聽道水平，但腫瘤與腦干的界面凸凹不平、蛛網(wǎng)膜界面已經(jīng)消失者，因為這種情況會預(yù)示著腫瘤與三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)或面聽神經(jīng)及腦干粘連較緊;②枕下乙狀竇后入路需聯(lián)合顳下入路者要求腫瘤的上界已壓迫、升高腳間窩結(jié)構(gòu)，或雖未達到腳間窩但壓迫腦干部位的腫瘤主體及基底已越過中線并包繞基底動脈，或腫瘤基底廣泛，沿小腦幕的幕上部分蔓延，或已達海綿竇的外側(cè)壁(超過了Meckel’s 腔的水平)。當(dāng)然上述指征并不是絕對的，還應(yīng)綜合考慮手術(shù)者的經(jīng)驗、腫瘤的軟硬度、蛛網(wǎng)膜界面的存在與否以及患者的年齡、身體狀況、所明確希望達到的社會狀態(tài)等，如患者高齡，那是否可考慮采用一個單一的入路，殘余腫瘤定期隨訪或立體定向外科治療或二期再手術(shù)。

三博腦科醫(yī)院二病區(qū)(顱底病區(qū))巖斜腦膜瘤的年手術(shù)例數(shù)維持在50 臺左右，從采取的不同手術(shù)入路來看，2008 年至今采用經(jīng)巖骨乙狀竇前入路的手術(shù)例數(shù)逐年下降，2013 年全年僅2 例、2014 年全年0 例、2015 年至今0 例，幾乎都是采用單一的顳下或枕下乙狀竇后入路或采用二者的聯(lián)合入路，我們自己的體會其完全可以取代應(yīng)用廣泛的幕上下經(jīng)巖骨乙狀竇前入路。

其實，若熟練掌握了經(jīng)顳下及枕下乙狀竇后入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤的技術(shù)，那么二者的聯(lián)合就是一個水到渠成、自然而然的思索和過程。

( 一)、開顱的幾個問題

1. 體位和切口。側(cè)臥位，頭略側(cè)屈，頭架固定，術(shù)中應(yīng)用頭架附加及電生理監(jiān)測設(shè)備;切口為CPA的直切口向上延伸為顳枕開顱的馬蹄形切口，切口應(yīng)顳枕與枕下乙狀竇后兼顧，并充分考慮到手術(shù)床的旋轉(zhuǎn)度，顳枕的切口高度與寬度可較正常的顳枕開顱適當(dāng)縮小，因為術(shù)中當(dāng)牽拉顳葉時，腦脊液已于幕下充分釋放，當(dāng)然顳部切口的大小還要結(jié)合幕上腫瘤侵蝕的范圍和大小。

2. 骨瓣成型。一般三個骨孔即可達到要求：橫竇與乙狀竇膝部內(nèi)下角為孔，其跨竇垂直對應(yīng)的幕上部位為第二孔，然后根據(jù)暴露的大小可在橫竇上直接鉆第三孔，磨鉆及咬骨鉗仔細打開一、二孔之間的骨橋，然后銑刀銑下整塊的幕上下聯(lián)合骨瓣。橫竇與乙狀竇膝部內(nèi)下角位置的確定可結(jié)合第四期“枕下乙狀竇后入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)體會”，整個開顱的過程，無論從時間上還是難易程度上都要遠遠小于幕上下經(jīng)巖骨乙狀竇前入路。

( 二)、腫瘤切除的順序和要點

腫瘤的切除過程中，可以根據(jù)兩個入路的不同優(yōu)點隨時進行切換，枕下乙狀竇后入路的優(yōu)點：能夠直視下處理巖骨背側(cè)的腫瘤基底，特別是內(nèi)聽道下方的基底，能夠直視下處理腫瘤與面聽神經(jīng)、外展神經(jīng)、后組神經(jīng)、三叉神經(jīng)的粘連;顳下入路的優(yōu)點：處理腳間窩、海綿竇外側(cè)壁、小腦幕的幕上部分及生長至對側(cè)斜坡的腫瘤基底更為簡便、安全，處理基底動脈對側(cè)的腫瘤、腦干腹側(cè)腫瘤的減容及腦干腹側(cè)腫瘤界面的分離也要優(yōu)于枕下乙狀竇后入路。

一般情況下首先處理幕下部分的腫瘤，原因是幕下腫瘤容易顯露，腦脊液的釋放也明顯易于幕上，這樣在很大程度上也大大降低了顳葉及Labbe 靜脈的損傷幾率，這也可看成是聯(lián)合入路的一大優(yōu)點，另外直視下將腫瘤與前述顱神經(jīng)的粘連松解后也更加有利于安全地從幕上切除腫瘤。

術(shù)中小腦幕的切開一定在兩個入路都探查一遍之后，切開的范圍視腫瘤對腦干的壓迫范圍及侵襲至對側(cè)斜坡腫瘤基底的遠近而定。

腫瘤切除的具體方法和遇到的問題可參照期和第四期中的詳細論述。

(三)關(guān)顱時的注意事項

1.硬膜通常情況下需嚴(yán)密縫合。

2.幕上下聯(lián)合入路一般情況下腫瘤的創(chuàng)面都比較大，因此術(shù)畢若無特殊情況，建議常規(guī)于手術(shù)室行腰大池置管引流。

3. 個別情況下由于腫瘤巨大，術(shù)畢若有小腦的腫脹，擔(dān)心骨瓣復(fù)位后可能會有枕骨大孔疝的風(fēng)險，這時可以將幕下骨瓣咬除，幕上骨瓣復(fù)位，同時于顳下置瘤腔引流管一枚。

▲男性，40 歲，主因“左耳聽力下降6 月，加重伴走路不穩(wěn)一月”入院，這是上周手術(shù)的病例，從術(shù)前核磁來看，腫瘤下界已超過內(nèi)聽道水平，上界將腳間窩結(jié)構(gòu)頂起，少許腫瘤已突入鞍內(nèi)，符合前述的聯(lián)合入路指征。術(shù)后第三天復(fù)查磁共振示腫瘤近全切除，定期進行隨訪觀察。

▲女性，39 歲，主因“左耳鳴、聽力下降1 年，行走不穩(wěn)3 個月”入院，此例也是近期手術(shù)的病例，腫瘤主體在幕下，幕上海綿竇有侵襲，其外側(cè)壁、Meckel’s 腔及小腦幕的幕上面基底有腫瘤浸潤，符合前述的聯(lián)合入路指征。術(shù)后三天復(fù)查核磁共振，示腫瘤近全切除，定期隨訪觀察。

▲女性，65 歲，主因“右耳間斷耳鳴十余年，加重伴頭痛十天”入院，這也是近期的病例，此例基本符合聯(lián)合入路的所有指征：腫瘤邊緣不光滑，幕上下廣泛生長，超過內(nèi)聽道水平。術(shù)后當(dāng)晚的CT 示腫瘤近全切除。但患者術(shù)后合并了比較嚴(yán)重的肺部感染，沒有在早期復(fù)查核磁共振，后轉(zhuǎn)往首醫(yī)大附屬朝陽醫(yī)院呼吸科繼續(xù)治療肺部感染。