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吳斌談手術：技進乎道、聞悟御術(九)

膠質瘤是顱內常見的腫瘤，約占顱內腫瘤的近50%。其發(fā)生于腦內，無邊界，呈浸潤性生長，多為分化程度較低而惡性程度較高的腫瘤，俗稱“腦癌”。對其治療傳統(tǒng)上以手術為主。但其因前述的生物學特性，很難“全切”得到“根治”。故一直有此觀點：此類手術難度不大，對腫瘤切多切少都一樣，術后主要靠放化療抑制腫瘤生長，以延長病人生命。實際上，這一觀點有失偏頗。病人的手術質量，與隨后放化療效果是有相關性的。即在盡可能保護神經(jīng)功能的前提下，將腫瘤的主體“全切”，能為后續(xù)的放化療打下良好的基礎，使放化療能發(fā)揮出佳效果，而提高患者某一時段的“”。

總體來講，膠質瘤切除術有兩個顯著的特點：其一，因為膠質瘤生于腦內，故其是顱內可“正當”“按需”切除非功能區(qū)的腦組織而并不背離現(xiàn)代“微創(chuàng)”理念的手術;其二，也因其生于腦內，故此類腫瘤并不像腦膜瘤之類有“根”，完全可在術中“掏”除腫瘤，而不必要求骨窗將腫瘤暴露的十分到位(當然涉及功能區(qū)的手術除外)。換句話說，比起腦外腫瘤，其開顱可大大簡化。即便上述兩點使得膠質瘤切除術的開顱“簡便易行”，但要想讓這類病人享有高質量的手術，還是有相當難度和講究的，也就是說，膠質瘤切除仍然是具有較高技術含量的手術。術中主要的難點在于如何判斷掌控切除的范圍、深度及能準確的辨識并避開功能區(qū)，而不至于在術中迷失方向。另外，就其浸潤性的生長方式，廣義而言膠質瘤均屬惡性腫瘤，所以手術均要達到充分減壓的目的。下面我就選擇幾種常見典型的膠質瘤切除術來對此進行分析說明。

1、額葉膠質瘤

即指發(fā)生于中央?yún)^(qū)以前的額葉腫瘤。由于額葉寬大，大致可將其分為額極、額外側(有時累及島葉)、中央?yún)^(qū)前及額深部(腦室額角、底節(jié)區(qū)和胼胝體- 透明隔)等幾個部分。首先，由于膠質瘤的“根”在腦內，術中可由此及彼的“掏”除腫瘤組織，故額葉膠質瘤不管累及哪個部位均可選擇簡單的較少損傷的冠狀縫前(或其后1-2cm)中線旁馬蹄形切口(前翻)骨窗開顱。這樣，在絕大多數(shù)情況下，免除了損傷較大的相對復雜的如冠狀切口額部開顱或額顳開顱。其次，關于額葉可切除的范圍，理論上，中央?yún)^(qū)前之額葉組織均可切除(左側應躲避Broca 區(qū))。關鍵在于對深部邊界的把握。應記住幾個“地標”式結構：A、腦室額角。若術中額角開放，因其外側即為底節(jié)豆狀核，比鄰內囊，所以，額角可作為額葉深部的后內側邊界。B、在額角外側底節(jié)處的腦組織呈灰黃色或灰褐色，質地較軟，有時似腫瘤組織。這即為額葉深部的后外側邊界。C、當然，側裂是額葉易于辨識的后外側邊界，這里只是要謹記左側額葉中下回后部，側裂旁3x3cm 范圍內即為關鍵的Broca 區(qū)。這一區(qū)域的腦回具有特征性形態(tài)，肉眼即能辨認：三組錐狀腦回如花心般向側裂匯聚。故向外切除左側額葉時，應保留距側裂不少于3cm 的皮層腦回。D、傳統(tǒng)上，額葉切除在底面達到嗅束中部就可以了，但如今根據(jù)需要，早已遠遠超出突破了原來約定俗成的“危險界限”，甚至可越過大腦前動脈的A2 段向后切除達到終板- 視交叉一線。E、縱裂雖是額葉天然的內側邊界。但當腫瘤累及胼胝體- 透明隔而常常侵犯至對側時，也可循腫瘤組織而適當越界將其切除。當腫瘤生長的更加巨大而廣泛時，上述“地標”可能出現(xiàn)扭曲移位，手術不要過于激進，應注意辨識，以免越界損傷深部重要結構。F、后，額葉切除時，理論上可切除腦回的后界限在中央?yún)^(qū)前均可。但為安全起見，后可切除的邊界定在冠狀縫后2cm 處。實際上，大多數(shù)情況下，為進一步提高保險系數(shù)，常將此邊界定在冠狀縫或冠狀縫前2cm。

A、B為術前，腫瘤位于額極，明顯不均勻強化，周圍水腫明顯C、D、E為術后，腫瘤及額極腦組織切除，前方達前顱底，后方深部達側腦室額角。外側保留額下回

2、顳葉膠質瘤

顳葉與額葉之間有側裂絕然相隔，故額或顳葉膠質瘤不可能“穿破”側裂間雙層軟腦膜跨界生長。所謂額顳膠質瘤，一定是通過島葉或底節(jié)區(qū)作為腫瘤“轉移”的通道或橋梁而相互浸潤并蔓延的。先談一下顳葉膠質瘤手術的開顱方式。通常有兩種開顱，即額顳開顱和顳頂開顱。因額顳開顱稍顯“復雜”;且暴露額葉并無必要;再者，膠質瘤的復發(fā)一定是在其原手術部所殘留腦組織的斷面發(fā)生，且會越長越深越廣泛，因此，復發(fā)的腫瘤組織向顳后、頂枕甚或丘中腦方向擴展幾率較大。所以，若顳葉腫瘤復發(fā)且擬再次手術，由于腫瘤組織會更偏后方，故原顳頂開顱，此時顯得似乎更“合理”更合適。但初次手術時，顳頂開顱確實對顳極的顯露不是很充分，尤其是術中對側裂動脈的保護，在操作上不如額顳開顱易行。但前面已經(jīng)講過，膠質瘤的“根”在腦內，可用“掏”除的辦法切除之，故此障礙并不是太大。如果要高質量的徹底切除側裂處腦組織(或腫瘤)，又要保護好路經(jīng)的大腦中動脈及其分支，確需術者要有一定的經(jīng)驗和技術。至于顳葉可切除的范圍，涉及到能否大限度的徹底“全切除”腫瘤，并減少其日后腫瘤復發(fā)的“點”“面”是我們所討論的重點：A、顳葉切除后，其前、下、外側三個方向分別是中顱凹底和側裂，已無腦組織存在，所以，這些區(qū)域徹底消除了腫瘤復發(fā)的根源。B、顳葉內側海馬大部位于小腦幕緣內側，與中腦貼近。習慣上，為安全起見，如顳葉內側腦組織未被腫瘤浸潤，為避免損傷腦干，每每切至小腦幕緣即止。但從多年的經(jīng)驗看，小腦幕緣內側的海馬組織亦可能存在膠質瘤復發(fā)的“根”，且常常是癲癇的策源地，因之，徹底切除海馬很有必要。切除海馬時，應當主要進行“吸除”，有時輔以電凝將腦組織“燒化”再予吸除。操作時，注意動作要輕柔，勿傷及位于內側的頸內動脈、動眼神經(jīng)、大腦后動脈及中腦。C、另外，在顳葉的內上方，可見從前向后圍繞中腦向三室后走行的基底靜脈，它是腦深部的主要靜脈之一，終與雙側大腦內靜脈及對側基底靜脈匯合為大腦大靜脈(Galen 靜脈)，應該小心保護，其也可當作顳葉切除時的" 地標" 之一。D、顳葉的上方無明確可辨標記，可大致以側裂處以垂直向內的方向切至基底靜脈即可，這一平面約相當于丘腦底部水平，由此向后可延續(xù)至腦室的顳角后部到三角區(qū)一線。E、顳葉后部皮層的邊界，一般以Lebbe's靜脈為準。有時Lebbe's 靜脈為2-3 條的一組靜脈。由于Lebbe’s 靜脈屬主要的下引流靜脈，控制顳頂枕交界的廣泛區(qū)域，故術中亦應妥善保護。左側手術時，因涉及Wirnicke 區(qū)，保護Lebbe’s靜脈更顯重要。F、顳枕溝是后部底面與枕葉的分界線，其內側沿中腦背外側可切除海馬體部，但與枕葉無截然的分界。根據(jù)術中情況可切至枕葉，甚至三室后部。G、需要強調的是，當行左側(優(yōu)勢半球)顳葉切除時，其后上方區(qū)域應予以保留。此部顳葉--Lebbe's 靜脈與側裂末端交界處皮層，即為顳上回后部、角回和緣上回—Wernicke 區(qū)，它就是極其重要關鍵的，決定一個人智能的區(qū)域。

▲男性，50歲，左顳少支星形細胞瘤。術中于Labbe靜脈前方切除病變及顳極。內側達腦干側方。

3、島葉膠質瘤

島葉位于額顳之間將額顳相聯(lián)，它側裂深部被附近的額顳葉完全覆蓋。其深部是底節(jié)區(qū)和內囊。由于上述特點，此部腫瘤常常累及臨近區(qū)域，如腫瘤可向額葉、顳葉、底節(jié)區(qū)甚至丘中腦發(fā)展。我們在此重點討論腫瘤局限于島葉和僅向額葉或顳葉生長的病例。因膠質瘤是腦髓內腫瘤，所以手術不必拘泥于所謂的“微創(chuàng)”，即為了有良好的顯露可切除覆蓋在島葉上的部分顳極，充分暴露島葉亦有益于止血和保護由此經(jīng)過的側裂動脈。如果為了“微創(chuàng)”僅分開側裂進行操作，有時會適得其反。手術時，可由顳極方向向額部“掏行”。覆蓋島葉的額葉應盡量保留，在左側時尤其如此。因為在左側，覆蓋島葉的額葉正好就是Broca 區(qū)。術中盡量少用雙極電凝以減少對深部穿支的損傷。說到切除范圍，理論上全島葉都可予以切除，只要注意深度不超出腫瘤范圍，一般是安全的。腫瘤質地與腦組織反差越大切除時越容易把握腫瘤的界限，也就越安全。要意識到，島葉的內側即是底節(jié)區(qū)——內囊。如左側島葉膠質瘤累及額葉時，為避開Broca 區(qū)，亦切除部分顳極并應盡可能靠額底切除部分額葉，然后，由后向前和由下向上“掏”除腫瘤。若腫瘤已累及顳葉，應將顳極海馬等處腦組織徹底切除。后，島葉腫瘤切除后，止血一定要非常仔細徹底。

▲女性，13 歲，右丘腦膠質瘤向右側腦室內，生長。采用右額開顱皮質造瘺切除腫瘤。術中見腫瘤色澤與腦組織差別明顯，給予全切腫瘤。

A、B、C 為術前， D、E為術后

4、腦室內膠質瘤

本文中主要指側腦室膠質瘤，此類腫瘤多起源于透明隔。腫瘤有時很小，僅位于室間孔處;有時巨大，可充滿雙側腦室甚至長入三室內。手術比起前述諸種膠質瘤，要簡單一些。我只想說，我并不主張經(jīng)縱裂- 胼胝體入路。而是僅行一側冠狀縫前中線旁額頂開顱，皮層造瘺即可。冠狀縫前額部皮層造瘺口宜大，甚至額極切除以利充分減壓。手術時，注意尋找且不要超出腦室側壁平面。當腫瘤巨大侵入三腦室時，而腫瘤質地又較韌不易吸除時，寧可有腫瘤殘留，也不可盲目操作而損傷大腦內靜脈。所以，腦室內手術的關鍵：A、不超出腦室側壁。B、注意保護靜脈，尤其要保護好大腦內靜脈。C、由一側皮層造瘺，完全可能將對側腦室內腫瘤組織切除。

后，再簡單歸納一下如何在術中辨認確定所謂的“功能區(qū)”，其實上述文中對此已有零散涉及。這里的“功能區(qū)”指的是：中央?yún)^(qū)、Broca區(qū)和Wirnicke 區(qū)，并不包括枕葉。這是我們在術中絕對不能逾越的“三堵墻”。凡涉及這些“墻”的病例，術前應精心規(guī)劃手術策略，術中小心定位。大體上，它們都有特定的解剖標記，能用肉眼辨識出來的。所以，有經(jīng)驗的術者勿需借助輔助手段，即可確定這些區(qū)域的大致范圍。這些區(qū)域的大體形態(tài)特點如下：1、中央?yún)^(qū)易確定：比較機械的方法是，中線冠狀縫后5cm 處即為中央溝位置。由此點向雙側前外各斜向約30。角就是左右中央?yún)^(qū)的大致走行;還有，不用標尺定位中央?yún)^(qū)更簡單的方法：于雙側頂結節(jié)前各比劃出與中線相交約30。斜向前的斜線。根據(jù)大致的定位開顱后，可以見到在形態(tài)上非常具有特征性的中央?yún)^(qū)：長而深的中央溝、寬而大的中央前回及粗大的中央靜脈。2、Broca 區(qū)位于優(yōu)勢半球(常為左側)。理論上說位于額葉中下回后部，講得很抽象不易理解。其實，在形態(tài)上，它的特征也很顯著。此區(qū)主要由三組腦回組成，呈花心狀向側裂“匯聚”，此處側裂亦常顯得更加寬大。Broca 區(qū)的扇形范圍約2.5-3cm，與我們常說的“太陽穴”緊鄰。3、Wirnicke 區(qū)。位于優(yōu)勢半球，即角回和緣上回，有時也包括顳上回后部，也很抽象。其大體形態(tài)，約為Lebbe’s 靜脈與側裂靜脈交接處周圍及后上方的皮層。與三角區(qū)在皮層處的投影有重合。以上僅是從解剖并接合經(jīng)驗確定，比較實用，但有時并不十分“精確”，尤其對于Wirnicke 區(qū)而言?，F(xiàn)在借助一些的技術手段在術前術中已能對中央?yún)^(qū)和Broca 區(qū)精確進行定位。比如術前的功能MR、MR 的纖維束成像、WADA 試驗、術中導航、術中喚醒及電生理監(jiān)測等。但這些都需要匹配相應的人員和設備，只有在具備了相當?shù)臈l件下才能實現(xiàn)。而術者的經(jīng)驗即便在現(xiàn)今循證醫(yī)學時代，仍然十分重要。