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神經外科嬰幼兒麻醉是臨床麻醉專業(yè)中較為復雜的麻醉亞專業(yè)。在手術的復雜性，麻醉風險的評估，監(jiān)測及呼吸管理等方面存在著許多棘手問題。因小兒在生理、解剖、藥理等方面差別甚大，特別是小兒神經外科手術麻醉風險比成人更高。

小兒神經外科特點

小兒神經外科是研究和解決由出生到 18 歲這一年齡段所有的神經外科問題，是小兒外科學中一門專業(yè)臨床學科。由于小兒各年齡段有各自的生理解剖特點和病理變化特點，所以小兒神經外科將小兒時期分為 6 個階段。

胎兒期：從受孕到分娩;主要研究和預防中樞神經系統(tǒng)先天畸形。

新生兒期：從出生到 1 個月; 生產過程中易發(fā)生顱腦損傷、缺氧，引起顱內出血，有些神經外科疾病和胎內生存及發(fā)育有關。

嬰兒期或乳兒期：從滿月到 1 周歲;體格生長特別快，腦部發(fā)育迅速，條件反射不斷形成，大腦皮質功能還未成熟，優(yōu)勢半球的定側很難區(qū)分，不能忍受高熱或毒素刺激，易發(fā)生驚厥等神經癥狀。

幼兒期：1 周歲到 3 周歲;一些神經外科疾病如腦積水、腦膜膨出或脊膜膨出表現(xiàn)更為明顯，接觸感染機會增多，如顱內感染、頭皮感染，頭皮外傷較易多見，這與生存及發(fā)育有關。

學齡前期：3 周歲到 7 周歲;大腦皮質功能漸趨完善，第二信號系統(tǒng)也迅速發(fā)育，左側優(yōu)勢半球的功能增強，如語言、感情表達、精神活動等逐漸增加，無論是顱腦損傷或顱內病變較其他階段多見。

學齡兒童期：7 周歲以后，分為小學兒童期和中學兒童期。大腦皮質更發(fā)達，有分析、綜合、理解的精神活動，體格和智力發(fā)育旺盛。小兒情緒可表現(xiàn)不穩(wěn)定、多變，許多神經外科疾病如顱內腫瘤、癲癇、錐體外系疾病也隨之增多。

總之小兒并非成人的縮影，大于 6 歲的小兒，除精神狀態(tài)外，一般麻醉用藥與管理基本與成人相似;小于 6 歲的小兒，麻醉處理有特殊性，尤其是1歲以內嬰兒，麻醉中生理變化快，年齡越小，解剖、生理與成人的差別越大。

小兒神經外科解剖生理特點

人類胎兒的中樞神經系統(tǒng)是由胚胎時期的神經管發(fā)育而成。其發(fā)育過程并非是均衡發(fā)展，首先發(fā)育的是分節(jié)系統(tǒng)，其后是前腦泡，前腦泡再進一步發(fā)育就成為大腦兩個半球。

解剖表現(xiàn)頭大顱骨薄及富有彈性;小兒的腦實質生長很快，新生兒腦重量約 300 克，相當于體重的 1/8-1/9，6 個月腦重量約 600 克，1 歲時達到 900 克。

生理上年齡越小生長越快，所需營養(yǎng)物質和液體相對比成人高，所以小兒顱內壓增高的嘔吐易導致脫水與營養(yǎng)不良，使手術耐受力低下。

免疫上嬰幼兒對傳染病有易感性，如上呼吸道感染很容易合并中耳炎而形成腦膿腫。

病理變化與年齡有關，易發(fā)生缺血缺氧性腦病、腦室周圍白質軟化、腦室內出血;腦代償能力較大，小兒顱腦損傷晚期并發(fā)癥較成人少而輕。

我院自2008 年3 月～2013 年9 月共完成0-15歲兒童手術2093例占總手術量的19.27% ，其中0-1歲 188 例，(占 8.98% );1-3 歲 352 例，4-6 歲415 例;7-15 歲 1138 例;小年齡 60 天，小體重3.5 公斤。病種包括癲癇病，蛛網膜囊腫、腦積水，顱咽管瘤、髓母細胞瘤、室管膜瘤、腦干膠質瘤、小腦惡性腫瘤等，顱底神經上皮細胞瘤、生殖細胞瘤，脈絡叢乳頭狀瘤，腦動脈瘤、腦膜瘤，脊髓腫瘤、脊髓脊膜膨出癥等。

嬰幼兒神外手術麻醉前評估

要做好嬰幼兒麻醉，必須熟悉小兒特點，0 至 3歲的小兒，在解剖、生理、藥理方面與成人差別很大，應根據小兒生理及心理特點、所患疾病及所施手術部位及手術持續(xù)時間，麻醉處理上應考慮到嬰兒尚有某些解剖上的差異。

有無電解質失調、貧血、藥物過敏史;癲癇患兒術前應用抗癲癇藥物的情況，癲癇發(fā)作的頻率，顱底、后顱凹腫瘤要對高顱壓和神經系統(tǒng)功能評估，顱咽管瘤患兒的內分泌變化引起垂體功能減退、尿崩癥、低溫，顱內動脈瘤的手術操作及出血量，術中可能出現(xiàn)或遇到的腦水腫、高血壓反映、腦血管痙攣問題，以及可能發(fā)生的充血性心力衰竭突發(fā)高危事件，腦積水患兒常伴有嚴重的顱內高壓，要注意患兒的意識情況，有無嘔吐，胃排空延遲，是否貧血等。

術前訪視常見問題：小兒上呼吸道感染。呼吸道合并癥的風險在 1 歲以內的小兒明顯高于 3 歲以上小兒。呼吸道合并癥包括SpO 2 下降，憋氣，喉痙攣，支氣管痙攣，呼吸衰竭。還有不明原因的發(fā)熱，可能是由于腫瘤引起。

神經外科嬰幼兒手術麻醉

1、麻醉要點

每個嬰兒麻醉時常規(guī)進行呼吸管理，診視皮膚、黏膜的顏色，呼氣末二氧化碳(PETCO 2 )監(jiān)測，脈搏氧飽和度監(jiān)測，血流動力學監(jiān)測，體溫監(jiān)測。嬰兒神經外科要關注顱內壓增高的小兒有無意識、循環(huán)、呼吸的變化;有特殊體位的患兒，加強呼吸與循環(huán)的管理;由于神經外科手術時間長、易出血，使血容量低易造成失血性休克。小兒神經發(fā)育不全，使全麻藥作用增強，起效迅速，復合用藥趨于復雜化。

還要特別關注手術前一定要查凝血酶原時間及血小板;建立靜脈通路;保持體溫，特別是在擺設體位過程，有低體溫的危險。低體溫可誘發(fā)心律失常;手術操作要嚴格、充分的止血，嬰兒的失血量要嚴格控制。

麻醉要求誘導迅速，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛良好，在毫無知曉下迅速進入麻醉狀態(tài);避免一切使小兒躁動、興奮、ICP 增高和代謝增加的因素;保持患兒呼吸道通暢與有效呼吸量;保持患兒循環(huán)穩(wěn)定;降低顱內壓力以利于手術操作;避免嚴重并發(fā)癥，特別是腦水腫的發(fā)生。

術前禁食水要求 6 個月以內嬰兒，麻醉前 6h禁食牛奶及食物，麻醉前 2h 可進糖水或果汁〔清液〕;7-12 個月嬰兒麻醉前 6h，禁食牛奶或食物，麻醉前3h 可進清液。如手術推遲，患兒應靜脈補液。

近有研究提示，術前 2h 進清液，不會增加誤吸的危險，術前短期內給予清液可減輕術前脫水的低血糖，有利于使誘導更平順，術中更平穩(wěn)。建議術前 2h 應予清液，然后禁食。

2、手術團隊

由麻醉醫(yī)生、手術室護士、神經外科醫(yī)生、神經外科 ICU 組成。在換床間家長陪患兒到手術室門口，以縮短母親與患兒分離時間。對不合作的患兒行基礎麻醉，醫(yī)護核對麻醉用藥，常規(guī)備簡易呼吸器，肌注藥物后觀察患兒意識變化。提前打開升溫毯，做好保暖準備，室溫要在 24—26℃，濕度50% -60% 。使用溫箱內的液體。備吸痰管，給患兒吸氧。體位擺放時要防止墜床，妥善固定各種管道，保證手術野的充分暴露。

3、麻醉前用藥

神經外科手術前不需要給予鎮(zhèn)靜藥。對小于10 個月的嬰兒是要短時間離開家長，盡快進入麻醉狀態(tài)。10 個月 -1 歲的嬰兒依戀家長，需在家長的陪同下直接給氯胺酮 4-6m g/kg 與咪達唑侖0.2m g/kg、阿托品(0.02m g/kg)聯(lián)合肌注，入睡后進入手術間開始麻醉。

4、麻醉方法

神經外科手術選擇全身麻醉，一般使用加強鋼絲導管行氣管內插管全麻，嬰兒原則不用，但體位特殊時一定要用，這是便于氣道管理(因為神經外科手術體位特殊)，避免導管打折而保證呼吸道通暢，有效控制肺泡通氣，減少死腔通氣。

(1)吸入麻醉藥誘導

有兩種方式，不哭鬧患兒抱入術間開放靜脈，開放靜脈困難的患兒直接用七氟醚吸入誘導?？摁[的患兒在家長陪同下做基礎麻醉，對顱高壓癥狀患兒應禁用氯胺酮。

A、吸入法用面罩以半緊閉式吸入七氟醚，待患兒神志消失、眼瞼反射消失后，即開放靜脈或輔以肌松藥，行喉頭表面麻醉后氣管內插管。

B、直接用七氟醚誘導行氣管插管，誘導之前肌注阿托品(0.02m g/kg)，以防止心動過緩。

(2)靜脈快速誘導

芬太尼稀釋成 10ug/m l;2-3ug/kg，順式阿曲庫胺稀釋成 0.5m g/m l;0.2-0.3m g/kg，丙泊酚原液 2.5 -3m g/kg;咪唑安定：0.1-0.2 m g/kg;應用西咪替丁(7.5m g/kg，靜注)，以減少胃液，提高胃內 pH 值。

(3)麻醉氣管插管

選擇透明面罩，以便觀察嘴唇的顏色及口腔內是否有分泌物或發(fā)生嘔吐;選用不帶套囊的氣管導管，放置喉鏡、顯露聲門及插管時，動作要輕柔避免創(chuàng)傷;插管后妥當牢固地固定氣管導管。插管后聽診兩肺呼吸音應一致，每次頭位發(fā)生變化時應檢查通氣情況，如改變體位應再次聽診，以防導管脫出或插入過深。

(4)麻醉維持

連續(xù)吸入七氟烷;間斷靜脈注射芬太尼;肌肉松弛劑根據手術時間長短追加，4 個小時以內的手術只是在誘導時給肌松劑，術中不再給予，超過 4小時的手術要間斷追加。

(5)術中監(jiān)測

常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng) /無創(chuàng)血壓、PETCO 2 、SpO 2 、血流動力學、體溫。胸前聽診，盡管監(jiān)測儀器的種類逐漸增多，但小兒麻醉期間胸前使用聽診器聽診仍是一個很好監(jiān)測方法，可獲得心率和心音強度的信息。心音低沉常是低血容量的早期指標。呼吸音的監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)有無氣道分泌物和氣道梗阻。監(jiān)測血糖、尿量，神經外科對病人的呼吸尤其是二氧化碳分壓要求較為嚴格，小兒自我調節(jié)的能力較成人差，術中持續(xù)監(jiān)測潮氣量、呼吸次數(shù)、氣道壓、流量和呼末二氧化碳曲線是很重要的，特別是后顱凹及周圍手術時要更加重視。

術中重點監(jiān)測體溫，一定要提前將升溫毯加溫，患兒入室后用柔軟的棉被或棉花包裹，保持室溫在24-26℃。在各種麻醉操作時注意給患兒保暖，輸入液體和血液時要加溫。

術中有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測以及動脈血氣、血細胞比積監(jiān)測能更快更及時的處理術中大出血和血容量的不足。

(6)術中輸液輸血

術中補液的主要目的是保持組織的有效灌注壓，維持氧運輸、體液、電解質濃度及血糖水平在正常范圍。小兒正常體液維持量應該按照 4：2：1 原則處理。術中輸液應包括術前禁食禁水所致的失液量;失液量 = 禁食時間(h)× 每小時生理需量，生理需要量根據小兒的代謝需要而定，1 歲以內嬰兒生理需要量 6m l/kg/h。小兒代謝快胞內水分少，胞外水份多細胞外液在術中易丟失，水的生理需要量與代謝有關，水需要量小于 10kg 體重是 100m l/kg/d。

輸液種類按生理缺失量和第三間隙損失量以乳酸林格氏液補充，正常維持量以5% 葡萄糖液補充。

動物實驗研究表明，糖的輸注增加了缺血性腦損傷的危險。臨床觀察研究認為，糖可加重麻醉過程中的缺氧致腦缺血缺氧損傷。在腦缺血缺氧情況下，輸入的葡萄糖導致腦內的糖增加，糖的無氧代謝產生大量的乳酸，使腦細胞 PH 下降，導致神經組織損傷。近年來對小兒術中輸注含糖液進行了重新評價，認為新生兒比兒童和成人能耐受。較低的血糖水平，正常小兒術中禁食 6 小時，沒有出現(xiàn)任何低血糖的癥狀，因此大多數(shù)患兒術中不需輸注含糖液。

但我科為安全起見術中應繼續(xù)給予葡萄糖溶液。

總 血 容 量(ebv) 的 估 算： 早 產 兒 為 100-120m l/kg，新生兒為 90m l/kg，1 歲以內嬰兒為80m l/kg，1 歲以上者為 70m l/kg(早產新生兒為95m l/kg，足月新生兒為 90m l/kg，1 歲以內嬰兒為80m l/kg，1 歲以上嬰兒為 70m l/kg)?？赡褪艽笫а?m abl)：m abl(m l)=〔(術前 hct-0.3)×ebv〕/術前 hct (0.3 為可耐受的低 hct)本組188 例有 25% 的患兒都輸入紅血球和血漿，特別是5 例大失血的患兒輸注紅細胞高達 5 個單位。并從臨床觀察;尿量的監(jiān)測;動、靜脈壓力監(jiān)測;HCT監(jiān)測;血氣監(jiān)測幾方面對術中輸血輸液進行指導，保證了術中輸血輸液的安全。

血壓的改變與血容量減少成正比，嬰幼兒壓力感受器發(fā)育不良，對低血容量反應差，嬰幼兒術中出血 50m l，相當于成人出血 400m l。失血量 < 5%血容量，3 倍的晶體補充;失血量 5-10% 血容量，1 份膠體+ 2 份晶體補充;失血量 >10% 血容量，3倍膠體或輸血。血液回吸收對于神經外科嬰兒麻醉非常重要，術前評估手術復雜、出血量多一律進行血液回吸收，采用進口血液回吸收機(55m l)進行血液回吸收。

結 語

患兒要安靜入室?；純嚎摁[給與麻醉藥后易發(fā)生呼吸道事件。癲癇患兒要防止癲癇發(fā)作。后顱凹手術要特別警惕高顱壓和心律失常、空氣栓塞及呼吸異常。手術結束后一定在患兒完全清醒后拔管，氧供給也直到患兒完全清醒。并要預防拔管后呼吸道的并發(fā)癥，如喉頭水腫、喉痙攣。