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首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū) 周健 欒國明

據(jù)不完全統(tǒng)計我國癲癇病的患病率大概為0.7%，全國癲癇患者大約有900萬左右。其中有60-70%的可以通過正規(guī)的藥物治療獲得滿意效果，但剩下的30-40%的患者藥物控制不理想，構成了藥物難治性癲癇，在藥物難治性癲癇中大約有50%的患者可以通過手術治療使癲癇得到控制。按此數(shù)據(jù)，全國適合外科治療的癲癇患者大概有150萬左右。癲癇外科手術的目的就是要控制發(fā)作，使藥物難治性癲癇變?yōu)樗幬锟芍?，半?shù)以上的甚至直接可以根治，終要提高癲癇患者的生活質量。

1、癲癇手術為什么要早期進行?

反復的癲癇發(fā)作會對大腦產(chǎn)生有害的影響，如果癲癇的繼發(fā)性因素存在，就要求早期進行手術干預，避免發(fā)展成為慢性癲癇而出現(xiàn)社會心理疾病，對于局灶性癲癇的兒童來說，早期的手術干預可以防止由于發(fā)展成難治性癲癇而出現(xiàn)的社會心理不健全以及神經(jīng)心理疾病。對于成人和兒童的顳葉癲癇，手術后無發(fā)作率是與癲癇病史長短直接相關的。癲癇病史少于10年的手術后無發(fā)作率可達到90%，而病史超過30年的術后只有大概1/3的患者可以達到無發(fā)作。

2、怎么確定哪些患者適合手術?

要確定是否適合手術治療就首先要進行術前評估。術前評估應該得出以下結論(1)可否因手術獲益(2)手術結果整體的利與弊。為了這個目的，就要求多學科綜合評估。評估的目的就是要確定診斷以及定位致癇區(qū)域，同時明確致癇區(qū)域的功能。80-90%的患者可以通過非侵襲性的檢查就可以得出是否可以手術的結論，否則就要采取侵襲性檢查手段。侵襲性的顱內電極植入會提供進一步的有關致癇灶的位置及范圍的信息，另外還可以通過顱內電極電刺激相關皮層來確定致癇灶周圍皮層的功能，如果功能性皮層鄰近致癇區(qū)域，那么手術時一定要明確二者的界限，這點很重要。

適合癲癇外科手術的入選標準包括：1)癲癇診斷明確2)藥物難治性3)致殘性發(fā)作4)存在能夠切除的局灶(除外胼胝體切開、迷走神經(jīng)刺激以及腦深部刺激)5)患者有手術的意愿6)不存在進展性的致病因素(RE腦炎除外)7)通過控制發(fā)作改善生活質量的可能性大。外科治療的方法選擇取決于致癇性區(qū)域的位置、范圍以及致癇區(qū)域的功能情況。如果檢查提示多灶性或者是彌漫性、全面性的，切除性手術就不能做，此時可以考慮迷走神經(jīng)刺激或是胼胝體切開術。

癲癇手術的效果與癲癇產(chǎn)生區(qū)域定位是否精確以及在保護功能皮層情況下癲癇產(chǎn)生區(qū)切除的程度有關。對某些病例來講，如果不能全部的切除致癇區(qū)域，部分切除也是有意義的。從另外一個角度來講，手術產(chǎn)生效果的原因可能是阻斷了癲癇性放電的傳導，欒國明教授首先提出并應用臨床的癇性皮層熱灼法，對于功能區(qū)癲癇，是目前佳的手術方法。

3、術前評估

評估的項目包括：(1)病史以及發(fā)作的描述、(2)普通頭皮腦電圖(3)長程視頻腦電圖(4)核磁共振(5)腦磁圖(6)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)/單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)(7)神經(jīng)心理學評估。筆者認為癲癇的病史(發(fā)作的癥狀描述，包括先兆)對于致癇灶位置的判定等為重要。

3.1腦電圖

腦電圖是確定致癇性皮層根本的監(jiān)測方法。間歇期的癇性放電如果恒定就會提供很有用的信息。我們要重視發(fā)作的表現(xiàn)以及演變過程，這些表現(xiàn)都能對致癇灶位置的判定提供重要的線索。值得我們注意的是，癇性放電經(jīng)常起源于“啞區(qū)”皮層，直到傳導到表達皮層才產(chǎn)生癥狀。對于一些特定的病例還需要進行顱內電極的置入來監(jiān)測，包括立體定向電極以及硬膜下條狀電極和柵狀電極。

雖然頭皮表面電極檢測結果不如侵襲性電極監(jiān)測敏感性高，但它可以提供初步的宏觀信息，因此它是為有效的監(jiān)測致癇灶位置的方法。侵襲性電極有它的缺陷，如取樣少、存在手術帶來的風險等。在以下情況下才考慮侵襲性電極檢查：(1)非侵襲性方法未能定位致癇區(qū)域(2)驗證定位假設。目前侵襲性的顱內電極檢測方法包括：開顱顱內電極置入以及立體定向顱內電極置入，后者還包括常規(guī)的框架性立體定向置入及無框架的立體定向電極置入。開顱顱內電極置入和立體定向顱內電極置入兩種方法各有優(yōu)劣，此處不再贅述了。

3.2影像學

明確病變與致癇性皮層之間的解剖關系是對擬行癲癇外科手術是至關重要的。高分辨率的MRI檢查常?？商峁┻@些信息。顳葉病變的位置與發(fā)作期和發(fā)作間歇期癇性放電的位置的吻合率較高，顳葉以外的病變則差些。如果影像學上的病變與臨床表現(xiàn)以及腦電所示的致癇性區(qū)域相吻合，那么只切除這個病變也會獲得良好的控制效果。其他情況就需要根據(jù)術中腦電監(jiān)測結果或侵襲性腦電監(jiān)測的結果擴大切除病變周圍皮層。皮層發(fā)育不良、外傷后所產(chǎn)生的病灶以及血管性病變所導致的癲癇往往是第二種情況。

3.3功能影像學

在間歇期致癇性區(qū)域的代謝往往是降低的，可以通過(18F)PET進行檢查，特別是在顳葉癲癇中應用更多。發(fā)作間歇期的SPECT檢查可以發(fā)現(xiàn)相應區(qū)域的血流減少，但這項檢查敏感度要低于PET，有些情況下還可能提供了錯誤的信息。發(fā)作期的SPECT檢查可信度高，特別是對顳葉癲癇，顯示致癇性區(qū)域血流灌注增加。對于顳葉外癲癇，額葉發(fā)作期的SPECT對癲癇灶的定位要優(yōu)于位于頂枕葉起源的癲癇。功能磁共振監(jiān)測對于癲癇患者的術前評估也是很有意義的，包括成人和兒童，是一種定位語言功能區(qū)的非侵襲監(jiān)測方法。還可以對運動、感覺甚至是認知功能區(qū)域進行檢測，這些信息對于手術后的功能預判都是十分重要的。

3.4神經(jīng)心理學檢查

神經(jīng)心理學評估是癲癇外科手術前綜合評估的一個重要部分。這項檢查可以監(jiān)測患者術前的認知水平，有助于在術前評判手術可能帶來的認知損害以及制定術后恢復計劃。雖然癲癇不再發(fā)作是癲癇手術的重要目標，但是也要評估手術可能帶來的認知功能方面的損傷。IQ低于70對于癲癇外科來講是個不良的癲癇手術預后因素，因為它常常也預示著癲癇灶比較廣泛，存在廣泛的腦損傷。但是在某些情況下可以找到具體的致癇性區(qū)域，手術后患者的生活質量也會得到改善?；糒GS的癲癇患者，IQ常常低于70，這些患者適合做胼胝體切開。而且，在一些患兒因癲癇發(fā)作而出現(xiàn)了生長發(fā)育遲滯，單單就是這種遲滯狀態(tài)就應該考慮癲癇手術治療，那些繼發(fā)性全面性發(fā)作或嚴重的部分性發(fā)作的癲癇患兒手術后認知功能會得到明顯改善。神經(jīng)心理學評估另外一個重要的作用就是在WADA試驗檢測過程中可對語言和記憶的側別進行判定。

結構性檢查(MRI)、腦電圖以及功能性檢查(SPECT、PET和Wada試驗/神經(jīng)心理學評估)的結合在術前進行綜合評估是十分必要的。如果這些檢查結果相互矛盾就需要通過侵襲性的監(jiān)測方法來解決，甚至可因為致癇灶不能精確定位或切除后可能帶來的不能接受的損傷而取消手術計劃。

4、手術方式

4.1 顳葉癲癇

顳葉癲癇在部分性癲癇中占大多數(shù)，并且手術效果較好，療效僅次于大腦半球性手術。大宗的文獻報道，顳葉癲癇手術后1 年的無發(fā)作率可達到80-85%左右，5 年的無發(fā)作率為60-65 左右。如前所述，顳葉癲癇術后的療效與病史的長短直接相關。根據(jù)發(fā)作起源的解剖部位將顳葉癲癇分為三種：新皮層(顳葉外側)、顳葉內側型癲癇(mesialtemporal lobe epilepsy MTLE)以及以上兩者的混合型。因為內側型與外側型有很多共同的特性，所以將兩者完全區(qū)分開來較為困難。

對于成人的顳葉癲癇診斷較易明確，首先要判斷是否存在繼發(fā)因素，其次要明確致癇灶的范圍，范圍的判定要綜合多方面的輔助手段，如病史提供的發(fā)作形式、頭皮腦電特點、腦磁圖(MEG)及代謝方面的情況(PET)，根據(jù)致癇灶涉及的范圍選擇具體的手術方式，包括單純的顳葉新皮層切除、顳葉切除、前顳葉切除和選擇性的內側結構切除。

對于繼發(fā)的顳葉癲癇來講，在確定切除范圍時癲癇病理灶的性質也應考慮在內，是海馬硬化、是海綿狀血管瘤、低級別的神經(jīng)上皮性腫瘤、局灶性的皮質發(fā)育不良還是多種病變的復合。

雖然病史、發(fā)作的癥狀學、電生理學(EEG)和影像學的資料對于顳葉癲癇的分型是必不可少的，但這些非侵襲性的檢查評估手段也是十分復雜的甚至有時并不可信。顱內電極視頻腦電監(jiān)測可以確定發(fā)作的起源部位。如有條件好通過顱內電極監(jiān)測來確定(包括顳葉新皮層及杏仁核海馬復合體的監(jiān)測)，手術的方式好應用立體定向進行電極的置入，通過鉆孔就可完成。我們中心對那些不能確定是否為顳葉癲癇或顳葉癲癇不能明確發(fā)作起源(外側皮層還是內側結構、左右側別)的患者仍然保持應用著這種侵襲性的監(jiān)測方法。

4.1.1、顳葉內側型癲癇

近國際抗癲癇聯(lián)盟稱顳葉內側型癲癇有其一系列的表現(xiàn)和癥狀，組成了一個特殊的癥候群。對于顳葉內側型癲癇來講，它有一些特點：

①90%以上的患者有發(fā)作先兆，常見的為腹部先兆，多表現(xiàn)為逐漸增強的上腹部感覺，在先兆的末期常常開始出現(xiàn)意識喪失;②發(fā)作期主要的臨床表現(xiàn)是自動癥，表現(xiàn)為口部重復運動，如咀嚼等，且?？砂橛惺植康淖灾鬟\動，如摸索和/或抓取等動作，手部的自動癥常常發(fā)生在病灶的同側，有時還會伴有對側肢體的強直等肌張力障礙;③發(fā)作后期可出現(xiàn)漫游性的自動癥，如行走、跑步或試圖坐下或起立等;④發(fā)作后部分患者可出現(xiàn)言語障礙，據(jù)文獻統(tǒng)計，在出現(xiàn)言語障礙的患者中有約92%的可定側在優(yōu)勢半球;⑤大多與兒童期的高熱驚厥有關，特別是長時間復雜的高熱驚厥;⑥發(fā)作頻率相對恒定。顳葉內側型癲癇典型的影像學表現(xiàn)就是顳葉內側硬化(mesiotemporalsclerosisMTS)。顳葉內側型癲癇的手術方式主要有①皮層海馬杏仁核切除(CAH)②皮層杏仁核切除(CA)③選擇性海馬杏仁核切除(SAH)。自從Yasargil等發(fā)明了經(jīng)側裂這個入路以后，大家對選擇性的海馬杏仁核切除都比較感興趣了。Hori等首先報道了顳下入路經(jīng)海馬旁回行切除性手術。多年以來加拿大蒙特利爾神經(jīng)病學研究所和現(xiàn)在的西弗吉尼亞大學都在應用經(jīng)顳中回皮層造瘺的入路。

選擇性的海馬杏仁核切除的目的就是要大限度的控制癲癇發(fā)作同時盡量避免切除與癲癇無關的結構。隨著選擇性的海馬杏仁核切除手術的應用，這種方法與皮層海馬杏仁核切除術進行了對比，雖然還沒有完全證明SAH在神經(jīng)心理方面的優(yōu)勢，但是從直覺上講應該是有的。保留那些與癲癇無關的腦組織也應該是一個癲癇外科手術的重要目的。我們認為在沒有顱內電極監(jiān)測證實的情況下皮層海馬杏仁核切除術，顱內電極證實癲癇起源局限在內側結構時進行選擇性海馬杏仁核切除，具體應用哪種入路則要根據(jù)術者的喜好。

過去常常應用術中皮層腦電來指導切除，但它在顳葉癲癇手術中的作用是有爭論的。如果要進行監(jiān)測就要明確皮層電極監(jiān)測是間歇期腦電，并且監(jiān)測至少20分鐘。在監(jiān)測過程中要停止吸入性麻醉。

病理主要為海馬硬化，其次還包括脈絡叢乳頭狀瘤、少枝膠質細胞瘤及脈絡裂囊腫等。

在很多中心，包括我們，SAH已經(jīng)成為了治療顳葉內側型癲癇的標準手術方式。它的優(yōu)點就是選擇性的離斷切除癲癇灶，同時保留那些與癲癇起源無關的皮層結構。對于顳葉內側型癲癇來說，該方法在控制發(fā)作頻率方面效果明顯。

4.1.2、顳葉新皮層癲癇

顳葉新皮層癲癇相對于顳葉內側型癲癇并不常見，約占顳葉癲癇的10%左右。起病年齡也較大，一般大于16歲。

新皮層起源的癲癇與所涉及到的側裂周圍的結構相關，如單純的聽幻覺、視覺功能障礙或者在優(yōu)勢半球出現(xiàn)失語等，隨后可發(fā)生一側上肢的自動癥。它與顳葉內側型癲癇相同的是也可有先兆、行為的停頓、自動癥以及肌張力障礙性姿勢異常。所以兩者之間的鑒別仍然十分困難。也有研究認為顳葉新皮層癲癇頭部感覺和難以描述的感覺先兆多見。

手術的方式可以采用裁剪式的皮層切除或是標準的前顳葉切除。對于那些沒有進行顱內電極監(jiān)測的患者，術中較長時間的腦電監(jiān)測對確定切除的范圍還是很有幫助的?？傮w的原則是在可能的情況下，優(yōu)勢半球切除的后界不要超過中央前溝的延長線，非優(yōu)勢半球不要超過中央溝的延長線。具體的位置需要在術中應用導航設備或者是神經(jīng)電生理監(jiān)測來確定。另外顳葉皮層外表面粗大的引流靜脈的位置及術前心理評估的結果也要考慮在內。

外側型的病理多見的是不同程度的灶性皮質發(fā)育不良(FCD)，其次為一些低級別腫瘤，如少支膠質細胞瘤、節(jié)細胞瘤、節(jié)細胞膠質瘤以及海綿狀血管瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫等。再有一點值得注意的就是顳葉新皮層的FCD與內側結構硬化同時存在的病例越來越多。

4.1.3、影像學陰性的顳葉癲癇

對于影像學陰性的顳葉癲癇，如果綜合評估的結果趨于一致，特別是電生理學證實是一側顳葉起源的手術效果一樣良好，并且大多數(shù)病理結果都是陽性的，其中FCD的病理表現(xiàn)占大部分(我中心統(tǒng)計為57.1%，并且均為I型)，這可能與FCDI型影像學特點有關。

4.1.4、兒童顳葉癲癇

對于兒童與成人顳葉癲癇處理的原則有些不同。兒童在顳葉癲癇中所占的比例較低，再加上兒童腦電存在多變的特點，所以對兒童的顳葉癲癇特別是13歲以下的兒童治療方式的選擇上要更加慎重，甚至包括診斷。繼發(fā)性因素明確的單側的顳葉癲癇治療方式同成人，但是對于影像學陰性的顳葉癲癇好先正規(guī)服藥治療，如果正規(guī)藥物治療2年以上無明顯效果，并且放電依然固定在一側顳葉或者存在進行性的智能發(fā)育障礙時可考慮進行手術治療，但佳的治療方式應為顱內的電刺激。

4.1.5、雙側型顳葉癲癇

對于雙側顳葉癲癇處理要更加慎重，有些作者研究認為在顱內電極記錄下如果記憶功能是障礙是單側的，并且記錄到的發(fā)作至少有50%發(fā)生在該側時可進行該側的切除。我們研究認為選擇放電比例較多的一側切除效果也不能達到預期，甚至還有加重的可能;還有一種治療的方法就是一側切除，另外一側行小劑量的伽馬射線放射治療，效果也不穩(wěn)定，這與放療醫(yī)師的經(jīng)驗和他們能否很好的對目標患者進行細致的分析有關。目前好的治療方式就是雙側的顱內電刺激，包括皮層和/或內側結構(杏仁核及海馬復合體)的電刺激。這樣可以動態(tài)的根據(jù)患者的療效情況進行參數(shù)的調整，既保護顳葉應有的功能又能得到較好的癲癇控制效果。

總之，顳葉癲癇手術療效確切，尤其是那些癲癇病程較短(平均小于3年)、顳葉內側結構有異常改變、臨床癥狀以復雜部分性發(fā)作為主的患者，其癲癇發(fā)作可得到較好的控制。具體手術時機、手術方式(切除和電刺激)的選擇要根據(jù)具體的綜合評估結果來確定。對成人來講若顳葉癲癇診斷明確，盡早手術是較好的選擇，但對兒童顳葉癲癇患者要更加慎重。神經(jīng)調控治療會在顳葉癲癇治療中的應用越加廣泛，特別是對兒童和雙側的顳葉癲癇。