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在討論具體術(shù)式之前，先簡(jiǎn)單概述一下我所經(jīng)歷所體驗(yàn)的顱底手術(shù)的發(fā)展歷程。”

由于人腦基本位于一個(gè)密閉的骨腔之內(nèi)， 所以腦外科手術(shù)，除了一些特殊情況，均離不開(kāi)開(kāi)顱這一環(huán)節(jié)。因顱底是神經(jīng)血管的主要通路又緊鄰腦生命中樞，所以顱底外科開(kāi)顱復(fù)雜危險(xiǎn)，如何的開(kāi)顱，大限度的接近暴露病變，對(duì)手術(shù)的成敗具有決定性的意義。故開(kāi)顱方法一直以來(lái)是顱底外科探索的一個(gè)重要方向。以我30年來(lái)所親身經(jīng)歷的神經(jīng)外科的發(fā)展(前20年‘天壇’，后10年‘三博’)來(lái)說(shuō)，前10年(大概在九十年代初之前)基本屬顱底外科專(zhuān)業(yè)化的前期。因內(nèi)外學(xué)術(shù)交流較少，顱底手術(shù)觀念陳舊淡薄，對(duì)開(kāi)顱的重要性理解不深，開(kāi)顱不十分“講究”，也不知如何“講究”。這必然造成手術(shù)質(zhì)量低下，且許多在我們今天看似普通的手術(shù)， 在當(dāng)時(shí)則被認(rèn)為 “絕癥” 而放棄治療。此時(shí)期顱底手術(shù)入路較簡(jiǎn)單且為數(shù)不多。常用的大致有：額部開(kāi)顱(前顱凹);額顳開(kāi)顱 (中顱凹-- 蝶骨嵴) ; 顳枕開(kāi)顱 (巖骨—中顱凹，個(gè)別用于幕下CPA 區(qū)域);CPA 乙狀竇后開(kāi)顱(后顱凹—CPA 區(qū)域) ;枕下后正中開(kāi)顱 (后顱凹—枕大孔區(qū)域)。等等。以今天的眼光來(lái)看是非常平常的，可選余地少。因尚不具備近年來(lái)早已做為常識(shí)的“微創(chuàng)”理念，認(rèn)為額極、顳極和小腦外三分之一等所謂的“啞區(qū)”的腦組織是可 “切除” 的。 所以， 在手術(shù)中經(jīng)常 “隨意” 將之切除，以期達(dá)到擴(kuò)大術(shù)野的目的。加上未認(rèn)識(shí)到顯微鏡對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)的重要性，僅僅是出于改善術(shù)野的照明而偶爾使用。因此，開(kāi)顱不十分“講究”也就不難理解了。此時(shí)期的顱底手術(shù)很 “簡(jiǎn)” 。中間10 余年(九十年代初至本世紀(jì)初)，隨著對(duì)外交往的逐漸增多，眼界漸漸開(kāi)闊，觀念逐漸更新。仿照西方，北京天壇醫(yī)院將顱底外科專(zhuān)業(yè)化，并強(qiáng)調(diào)了顯微鏡在神經(jīng)外科手術(shù)中的不可替代性。在參考國(guó)外文獻(xiàn)后，照貓畫(huà)虎，“新的”顱底手術(shù)入路不斷出現(xiàn)。雖屬模仿，但對(duì)于國(guó)內(nèi)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)還屬新鮮。而且，初期的摸索也相當(dāng)艱苦，真也難能可貴。此時(shí)期開(kāi)展的手術(shù)大致有：雙額擴(kuò)展入路(前顱凹底或顱鼻溝通病變);額顳+斷顴弓開(kāi)顱(鞍區(qū)或蝶骨嵴鞍旁區(qū)域);乙狀竇前入路(巖骨-- 中上斜坡—鞍旁區(qū)域);遠(yuǎn)外側(cè)入路(中下斜坡—橋延腹側(cè)區(qū)域)。等等。口鼻經(jīng)蝶或單鼻孔經(jīng)蝶切除垂體瘤也是此時(shí)期在國(guó)內(nèi)漸漸流行，但此文不予討論。在這一時(shí)期，顱底手術(shù)風(fēng)行 “大殺大砍”，以“繁”為主，符合“進(jìn)化”規(guī)律。因?qū)︼B底外科仍理解不深，雖然具有了手術(shù)空間要以顱骨，而不是以犧牲腦組織來(lái)?yè)Q取的初步觀念。但對(duì)病變本身還缺乏深刻認(rèn)識(shí)，且為了表現(xiàn)某種能力，即“我能做我敢做”，一些入路有被濫用之嫌。比如，大型垂體瘤手術(shù)，有人使用“雙額擴(kuò)展入路”。 又比如， 廣泛累及中后顱凹的膽脂瘤，有人選擇 “乙狀竇前入路”。 在今天看來(lái)，這些手術(shù)都純屬“大炮打蚊子”，除徒增手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)外，實(shí)無(wú)必要。近十余年來(lái)，隨著學(xué)術(shù)的活躍，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)技巧的提高，手術(shù)器械的日益精密，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入以及更重要的是對(duì)“微創(chuàng)”理念更深刻的理解， 再加上有 “多學(xué)科”雜交， 顱底外科進(jìn)入了她的發(fā)展階段。“微創(chuàng)” 使顱底手術(shù)又有由 “繁” 至 “簡(jiǎn)” 或 “簡(jiǎn)繁”共存趨勢(shì)。強(qiáng)調(diào)手術(shù)入路的個(gè)性化亦成業(yè)內(nèi)共識(shí)?！拔?chuàng)”理念不再是初始時(shí)簡(jiǎn)單的用顯微鏡手術(shù)或小切口開(kāi)顱那么膚淺了?！拔?chuàng)”的核心是在手術(shù)的過(guò)程中對(duì)腦組織、神經(jīng)和腦血管的保護(hù)，而不是其他。這一點(diǎn)怎么強(qiáng)調(diào)都不過(guò)分。在此基礎(chǔ)上，簡(jiǎn)化開(kāi)顱， 甚至加以神經(jīng)內(nèi)鏡。 這才是 “微創(chuàng)”的理想狀態(tài)。因之， 此時(shí)期顱底手術(shù)由“繁”至“簡(jiǎn) ，似有“復(fù)古”之勢(shì)。 但這種“復(fù)古”具有一種全新觀念，所包含的內(nèi)容已極不相同，有些時(shí)候甚至等同于創(chuàng)新。經(jīng)常提到的此類(lèi)手術(shù)有：額部開(kāi)顱替代部分翼點(diǎn)入路。 額部開(kāi)顱當(dāng)然也包括額外側(cè)入路 (我稱之為準(zhǔn)翼點(diǎn)入路);顳枕開(kāi)顱替代部分乙狀竇前入路(巖尖—上斜坡—鞍旁);乙狀竇后入路(CPA 開(kāi)顱)替代部分遠(yuǎn)外側(cè)入路， 等等。

下面重點(diǎn)介紹幾種以“簡(jiǎn)”代“繁”的手術(shù)入路

1、額部開(kāi)顱與 翼點(diǎn)入路。 翼點(diǎn)入路已風(fēng)靡國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科近二十年，是yasar gi l給中國(guó)扇起了“翼點(diǎn)”之風(fēng)。國(guó)內(nèi)醫(yī)生或 “師承”受教于他或通過(guò)文獻(xiàn)而識(shí)之。起初，主要用于手術(shù)夾閉前交通動(dòng)脈瘤和后交通動(dòng)脈瘤。 繼之，用于顱咽管瘤切除術(shù)。此外，這一手術(shù)還用于切除垂體瘤和鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等?？梢赃@樣說(shuō)，此術(shù)式是一種經(jīng)典的極為成功的且應(yīng)用相當(dāng)廣泛的(不一一列舉)手術(shù)。盡管如此，這一入路還是有一些局限。例如，和額部開(kāi)顱比起來(lái)，其開(kāi)顱復(fù)雜要求較高，不易掌握。且對(duì)顱骨顳肌損傷較大出血較多，術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)顳肌萎縮。手術(shù)過(guò)程中，需通過(guò)神經(jīng)血管間隙進(jìn)行操作，不利于保護(hù)這些重要結(jié)構(gòu)。而額部開(kāi)顱相對(duì)簡(jiǎn)單，勿需處理過(guò)多顳肌和蝶骨嵴。重要的是，它可得到三個(gè)手術(shù)軸向：額底縱裂、額底和額外側(cè)。額外側(cè)方向僅是將骨窗開(kāi)到蝶骨嵴而不需咬除之。因額外側(cè)軸向近似于翼點(diǎn)入路的手術(shù)角度，故我稱其為準(zhǔn)翼點(diǎn)入路。它完全可以代替一部分原需翼點(diǎn)入路手術(shù)切除的病變，如鞍區(qū)腫瘤(顱咽管瘤)和部分主要向前生長(zhǎng)的蝶骨嵴—前床突腦膜瘤等。甚至前循環(huán)動(dòng)脈瘤也可通過(guò)額外側(cè)方向夾閉之。但如，腫瘤僅局限于鞍區(qū)后上—垂體柄區(qū)域，翼點(diǎn)入路還是佳選擇。

2、 顳枕開(kāi)顱與乙狀竇前入路。顱底外科專(zhuān)業(yè)化以后，乙狀竇前入路是新的典型的標(biāo)志性的顱底手術(shù)。主要用于巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)切除。起初，因較時(shí)髦，有人不顧病變的特點(diǎn)或?qū)Υ巳肼防斫獠簧睿つ渴褂弥?。如，膽脂瘤和神?jīng)鞘瘤的切除，用此入路就大可不必。因?yàn)檫@些腫瘤沒(méi)有所謂的基底，且一般較軟，可“掏”除腫瘤，故對(duì)開(kāi)顱的要求不像在做巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)時(shí)要求的那么高，完全可以簡(jiǎn)化之，代之以顳枕開(kāi)顱，以大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷。再有，經(jīng)過(guò)大量臨床觀察，一些僅累及上斜坡—巖骨尖區(qū)域的腦膜瘤，亦可僅行顳枕開(kāi)顱而不需進(jìn)行復(fù)雜的創(chuàng)傷較大的乙狀竇前入路。如確有需要，可在術(shù)中磨除部分巖骨嵴或巖骨尖。但如果病變位于左側(cè)時(shí)，由于骨瓣的關(guān)系，即乙狀竇前入路比起顳枕骨瓣更向前下方向傾轉(zhuǎn)，正好可躲開(kāi)Labbe’s靜脈與乙狀竇起始的匯合處，能有效的防止術(shù)中撕裂損傷Labbe’s靜脈的根部。故為了更好的保護(hù)Labbe’s靜脈，基于兩害相權(quán)取其輕(保護(hù)血管勝于保護(hù)顱骨肌肉) 的原則， 此時(shí)，我還是會(huì)選擇乙狀竇前入路的。乙狀竇前入路是經(jīng)典入路，根據(jù)實(shí)際需要，可自由加減開(kāi)顱模式，在可能的情況下，盡量保留內(nèi)耳半規(guī)管。

3、乙狀竇后(CPA 開(kāi)顱)入路與遠(yuǎn)外側(cè)入路。 乙狀竇后入路與遠(yuǎn)外側(cè)入路相比，開(kāi)顱要簡(jiǎn)單得多，損傷也小。一般認(rèn)為，乙狀竇后入路適用于巖骨后坡之內(nèi)聽(tīng)道-頸靜脈孔區(qū)域(橋腦- 延髓上部區(qū)域) 。舌下神經(jīng)孔—枕大孔區(qū)域腫瘤 (延髓—枕大孔區(qū)域)適用于遠(yuǎn)外側(cè)入路。如果腫瘤為神經(jīng)鞘瘤、 膠質(zhì)瘤或血網(wǎng)之類(lèi)“無(wú)基底”腫瘤，籠統(tǒng)地說(shuō)，在舌下神經(jīng)孔(甚至累及枕大孔)—巖尖區(qū)域間均可行乙狀竇后入路，可根據(jù)實(shí)際情況決定骨窗的大小。終選擇何種入路，還要認(rèn)真的分析腫瘤的大小、與椎基底動(dòng)脈的關(guān)系和其生長(zhǎng)方向。但若是頸靜脈孔以下至枕大孔區(qū)域的腦膜瘤還是應(yīng)行遠(yuǎn)外側(cè)入路，以方便處理腫瘤的基底。因篇幅所限，僅以上述常見(jiàn)的三個(gè)例子說(shuō)明，目前顱底手術(shù)由“繁”入“簡(jiǎn)”之風(fēng)，完全是建立在現(xiàn)代 “微創(chuàng)”理念之上的。加以對(duì)原手術(shù)路徑的解剖結(jié)構(gòu)更加精微的分析，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧更加成熟，更不用說(shuō)有更加雄厚的物質(zhì)條件，包括電動(dòng)床、功能強(qiáng)大的新型顯微鏡、多種適用的顯微器械、頭架和附加固定牽開(kāi)器等。所以，這些利用并不是簡(jiǎn)單的“復(fù)古”，其實(shí)是有著堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)的，是通過(guò)一系列的改進(jìn)和小創(chuàng)新，讓一批“老”的手術(shù)入路有了脫胎換骨的改變。

A：Rathke 囊腫，CT提示鞍上高密度，邊界銳利病變

B:MRI T1鞍內(nèi)、鞍上短T 1信號(hào)病變

C：采用經(jīng)額下入路，通過(guò)視交叉前間隙及視交叉與頸內(nèi)動(dòng)脈間間隙切除病變，術(shù)后自額外側(cè)方向觀察鞍區(qū)結(jié)構(gòu)，可顯露翼點(diǎn)入路的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ間隙。D：翼點(diǎn)入路顯露Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ間隙。1：視交叉，2：嗅束，3：垂體柄，4：頸內(nèi)動(dòng)脈。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分別為手術(shù)時(shí)可利用的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ間隙