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--國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟診斷方法委員會(huì)的特別報(bào)告摘要

三博癲癇與功能疾病佛山協(xié)作中心 王國(guó)福 欒國(guó)明

(佛山市人民醫(yī)院 癲癇與功能神經(jīng)科)

海馬硬化(HS)是藥物難治性顳葉癲癇常見的組織病理學(xué)類型。在過(guò)去的幾十年中，為了準(zhǔn)確描述海馬神經(jīng)元細(xì)胞丟失和手術(shù)預(yù)后與海馬硬化各亞型的相關(guān)性，已提出過(guò)多種分類方法。但其定義及術(shù)語(yǔ)方面終未取得共識(shí)。近，國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟特別工作小組回顧了以往的分類方案，提出了一個(gè)基于海馬細(xì)胞丟失的半定量分類系統(tǒng)，它適用于任何組織病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室。將解剖學(xué)上保存完好的海馬標(biāo)本分為三種類型(海馬硬化國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟ILAE分型)：

ILAE HS 1型：CA1和CA4區(qū)神經(jīng)細(xì)胞嚴(yán)重丟失、神經(jīng)膠質(zhì)明顯增生

ILAE HS 2型：CA1區(qū)神經(jīng)細(xì)胞嚴(yán)重丟失、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞明顯增生

ILAE HS 3型：CA4區(qū)神經(jīng)元細(xì)胞明顯丟失和膠質(zhì)細(xì)胞增生

ILAE還對(duì)相關(guān)術(shù)語(yǔ)及與臨床的相關(guān)性作了補(bǔ)充說(shuō)明(Fig 1)

Fig1.人海馬鏡下解剖(甲苯酚紫和神經(jīng)髓鞘固藍(lán)染色法)及ILAE 相關(guān)術(shù)語(yǔ)說(shuō)明：SUB,下托;CA1-CA4,阿蒙氏角橫斷面;DG，齒狀回，DGe，外側(cè)齒狀回，DGi，內(nèi)側(cè)齒狀回;HF,海馬裂末端;ALV,海馬神經(jīng)纖維;FIM,海馬傘;虛線標(biāo)明海馬分區(qū)間的局部解剖關(guān)系：細(xì)胞分布總是圍繞這些區(qū)域的中心。(如圖所示刻度為1000 um)

定義和術(shù)語(yǔ)方面的說(shuō)明

1 “海馬硬化”(HS)是組織病理學(xué)定義為海馬結(jié)構(gòu)(包括齒狀回) 選擇性神經(jīng)元細(xì)胞損失同時(shí)伴隨著星型細(xì)胞增生。方案適用于顳葉癲癇(TLE)。但節(jié)段海馬神經(jīng)元損失也可以在其他病理?xiàng)l件觀察到的,包括癡呆、老化、缺血和神經(jīng)退行性病變，但神經(jīng)細(xì)胞喪失的模式可能有所不同，通常還包括下托(菌絲層)。

2 “海馬硬化”要么孤立發(fā)生，要么與其它致癇病灶協(xié)同發(fā)生(雙重病理)，如腫瘤，皮質(zhì)畸形發(fā)展，血管畸形，腦炎或同側(cè)半球膠質(zhì)瘢痕?；虼嬖诩易逍?遺傳)性單側(cè)或雙側(cè)海馬硬化者。

3 對(duì)解剖學(xué)上保存完好的手術(shù)切除海馬標(biāo)本，按國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟的有關(guān)海馬硬化的三個(gè)分類都可以在顯微鏡下確認(rèn)。佳標(biāo)本要求海馬的整塊切除。沿海馬前后縱軸不同層面組織學(xué)所見可能會(huì)有所不同，但通常以海馬體中部作為標(biāo)準(zhǔn)。

4 內(nèi)側(cè)顳葉硬化(MTS)是海馬硬化伴顳葉內(nèi)側(cè)其他結(jié)構(gòu)的改變(如被影像學(xué)和病理組織學(xué)證實(shí)的杏仁核和內(nèi)嗅皮層結(jié)構(gòu)改變)。

5 “阿蒙氏角硬化”這個(gè)術(shù)語(yǔ)1880年先由Sommer應(yīng)用，且常與海馬硬化同義，國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟分類系統(tǒng)只使用海馬硬化這個(gè)術(shù)語(yǔ)，承認(rèn)齒狀回也是完整海馬結(jié)構(gòu)的一部分。

臨床病理和預(yù)后相關(guān)性

顳葉癲癇伴海馬硬化的電生理-臨床-病理特征表明其結(jié)構(gòu)和功能的紊亂遠(yuǎn)超過(guò)海馬硬化本身所能解釋的范圍。我們可以從臨床角度區(qū)分：從非常局限的內(nèi)側(cè)顳葉到更廣泛的顳葉癲癇附加癥的各種亞型，而后者是由于病程的逐漸演變所致。事實(shí)上，海馬外顳葉毗鄰結(jié)構(gòu)所切除的標(biāo)本已經(jīng)在組織病理學(xué)上發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)元細(xì)胞的丟失。鑒別海馬硬化型顳葉癲癇臨床和病理特征性結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系是十分有意義的事情，它的某些環(huán)節(jié)還不清楚。在用共同術(shù)語(yǔ)前瞻性地評(píng)估海馬硬化的臨床-病理分型、術(shù)后癲癇控制及常見共患病的改善/惡化(如記憶力下降和情緒障礙)方面，國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟新的海馬硬化分類系統(tǒng)在可靠性和一致性方面又向前邁進(jìn)了一步。

特別工作小組就ILAE分類系統(tǒng)是否有與經(jīng)手術(shù)治療的顳葉癲癇病史及預(yù)后存在相關(guān)性提出建議。如顳葉癲癇伴正常海馬及ILAE HS 3 (CA4 明顯硬化)相對(duì)于ILAE HS I型有較短的癲癇持續(xù)時(shí)間，而關(guān)于初始誘發(fā)損傷(IPIs)，定義為年齡5歲之前明顯的驚厥和非驚厥樣發(fā)作事件，大概40 - 60%的患者癲癇發(fā)作前出現(xiàn)一次IPI發(fā)病，常見原因是遷延性和復(fù)雜性熱性驚厥。 在對(duì)199例伴熱性驚厥小兒的前瞻性研究中，11.5%的嬰兒有急性海馬損傷及海馬結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的證據(jù)。 其他IPIs因素包括腦炎，缺氧，頭部外傷，出生創(chuàng)傷，顱內(nèi)出血。還有一些證據(jù)表明早期熱性驚厥與ILAE HS 1型的關(guān)系比ILAE HS2、3型或沒(méi)海馬硬化與顳葉癲癇聯(lián)系更密切。

根據(jù)近的報(bào)道，該ILAE分類系統(tǒng)有助于更明確的顳葉癲癇手術(shù)后預(yù)測(cè)。根據(jù)這些研究， ILAE HS 1型患者的預(yù)后好 (術(shù)后2年隨訪 60 - 80%發(fā)作完全控制), 而非典型海馬硬化類型(ILAE HS 2型和ILAE HS 3型)顳葉癲癇患者發(fā)作完全控制者較少。

關(guān)于海馬病理學(xué)和切除程度，只有一個(gè)隨機(jī)手術(shù)對(duì)照臨床研究發(fā)表，它比較切除2.5cm和3.5cm的海馬體和海馬旁回的207例顳葉癲癇患者，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)切除范圍與癲癇發(fā)作完全控制(Engel class I)有必然聯(lián)系。

基于尸解的病理研究證實(shí)海馬硬化沿縱軸在程度和神經(jīng)元丟失方式存在差異，可能是顳葉癲癇手術(shù)預(yù)后與海馬組織的殘存有關(guān)。臨床經(jīng)驗(yàn)和神經(jīng)影像學(xué)研究也表明，硬化并不總是統(tǒng)一的沿著前后軸均勻出現(xiàn),從而影響手術(shù)規(guī)劃。

特別工作小組的結(jié)論，根據(jù)當(dāng)前證據(jù)，海馬硬化型顳葉癲癇可能代表了一組密切相關(guān)的綜合征，其表現(xiàn)為不同海馬組織病理學(xué)類型和程度，而不是單一疾病。這一認(rèn)識(shí)可能導(dǎo)致診斷和手術(shù)方式的細(xì)化以改善手術(shù)患得的預(yù)后。

Fig 2..反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生的不同鏡下模式。亮視野GFAP-免疫反應(yīng)方式與蘇木精復(fù)染的人癲癇海馬標(biāo)本：(A)在沒(méi)有海馬硬化標(biāo)本，可見CA1段單一反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，而很多其它星形細(xì)胞未檢測(cè)到。(B)在癲癇病人腦組織中可見中度反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生：圖示為ILAE HS I型的CA1段,可見神經(jīng)元密度輕度減少。(C)在ILAE HS type 1.型CA1硬化可見清晰標(biāo)記星形膠質(zhì)細(xì)胞增生伴致密GFAP標(biāo)記的網(wǎng)絡(luò)。(如圖標(biāo)尺為20um)

Fig 3.顳葉癲癇伴海馬硬化的組織病理類型：(A)ILAE海馬硬化I型：CA4及CA1段明顯錐體細(xì)胞丟失，而CA2及CA3的破壞更多變，但常見。值得注意的是齒狀回也有不同程度的細(xì)胞丟失，同時(shí)齒狀回內(nèi)側(cè)支明顯的顆粒細(xì)胞丟失，與下托保留的細(xì)胞存在移行區(qū)。(B)ILAE海馬硬化II型(CA1段明顯的神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞丟失)：與其它亞區(qū)相比較，這是一種少見、不典型、伴CA1段神經(jīng)元丟失出現(xiàn)較早，肉眼觀察家不容易發(fā)現(xiàn)病灶。(C)ILAE 海馬硬化 III型(CA4顯示明顯的神經(jīng)元丟失和細(xì)胞增生)：神經(jīng)元丟失僅限于CA4段，圖示標(biāo)本來(lái)自于邊緣性腦炎伴晚發(fā)的顳葉癲癇患者。(D)沒(méi)有海馬硬化，只有膠質(zhì)增生：各亞區(qū)在顯微鏡下均沒(méi)有明顯的神經(jīng)元丟失。