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三博腦科醫(yī)院神經外科一病區(qū) 周健

穿白大褂的醫(yī)生不是拿著手術刀站在手術臺上，而是手握鼠標，操縱著電腦，指揮機器人來做顱腦手術。這不是科幻，這是機器人無框架立體定向手術輔助系統(Robotized StereotacticAssistant，ROSA)帶來的外科手術技術革命。

目前，顱內電極埋置是定位癲癇病灶有效的方式，但同時也是一種有創(chuàng)傷的檢查方法。ROSA機器人輔助系統有望使顱內電極植入手術更便捷、更安全，大程度減少患者的傷害和風險，惠及廣大癲癇患者。

顱內電極 傳統方法有局限

癲癇病灶的準確定位是取得良好手術效果的關鍵。在早期，定位癲癇病灶主要依賴頭皮腦電圖，但是由于腦電信號經過頭皮和顱骨時衰減嚴重，加上發(fā)作時肌電活動的影響，約38% 的患者在所有無創(chuàng)檢查評估后仍不能定位癲癇灶。顱內電極埋置的出現給這部分患者帶來了希望。它的優(yōu)點是不受頭皮、顱骨、肌電和日?；顒拥母蓴_，清晰地顯示腦電圖的細微變化過程，靈敏度高，不足之處是患者必須要承擔開顱手術放置電極的痛苦和較低的手術風險，如顱內出血、腦水腫、腦脊液漏和感染等。

經典的有框架立體定向技術提升了顱內電極植入手術水平，使創(chuàng)傷更小，風險降低，方便了深部電極從頭部雙側植入，一定程度提高了電極從顳側置入的效率，但操作仍相對較復雜，并且在適用范圍上受到一定限制。

機器人無框架立體定向手術輔助系統(Robotized Stereotactic Assistant，ROSA)是將手術計劃系統、導航功能及機器人輔助器械定位和操作系統整合于一體，是立體定向發(fā)展和計算機技術廣泛應用相結合的產物，它給顱內電極埋置手術帶來了技術革新。

三維融合 定位精確更安全

ROSA 機器人輔助系統中的三維融合軟件，不僅更準確地設定靶點，同時準確得出手術優(yōu)方案?；颊呓涍^臨床癥狀檢查、影像學檢查、頭皮腦電圖等無創(chuàng)手段，進行初步的術前評估定位，提出致癇灶可能的定位范圍，確定顱內電極所需覆蓋的區(qū)域。之后應用造影劑進行3D 的MRI 掃描，僅需儲存一兩個掃描序列的信息即可。在手術過程中，將頭部與系統固定，注冊后將掃描信息輸入ROSA 機器人輔助系統，系統的三維融合軟件進行人腦虛擬三維空間重建，自動定位每根電極植入所需的顱骨鉆孔部位及方向，設定出靶點并模擬手術路徑，并根據植入路徑長度選用合適的深部電極，從而精確地得出深部電極植入方案。

三維技術在設定每根顱內電極植入的軌跡時，會盡量遠離影像顯示的重要功能區(qū)和血管密集區(qū)。ROSA 機器人輔助系統的這一優(yōu)勢，有助于避開顱腦內重要結構，避免電極以切線方向入顱，避開靠近顱底顱骨氣房增多、感染風險增強的部位，提高手術安全性。同時，機器人界面以及計劃軟件允許垂直矢狀面和任意角度的多種置入路徑，因此，電極置入路徑的側別與角度選擇范圍更廣。

無框架 擴大手術范圍

ROSA 機器人立體定向輔助系統不使用立體定向頭架，不受框架自身誤差和安裝框架誤差的影響，具有更高的準確度。更重要的是，對于不宜上框架的患者來說，這種無框架設計擴大了手術適用范圍 。

對于顱骨菲薄和顱骨缺損的患者，如兒童、頭部外傷或開顱術后的患者，他們的顱骨無法承受沉重的立體定向框架，ROSA 機器人輔助系統采用塑型枕固定頭部，避免了安裝框架對這部分患者的傷害，使得這類患者可以得到佳診治，尤其在兒童患者中更具優(yōu)勢。三博腦科醫(yī)院癲癇中心于2012年引進亞太地區(qū)首臺ROSA 機器人無框架立體定向手術輔助系統，應用該設備實施電極植入手術的小患者為4 歲。手術過程順利，術后無任何并發(fā)癥，通過顱內電極監(jiān)測，明確了癲癇病灶，手術切除后效果良好。

由于不使用頭架，ROSA 機器人輔助系統適于所有顱型的患者。對于恐懼和不配合手術的患者，ROSA 機器人輔助系統無需安裝立體定向頭架，減少了對患者的侵入性，減輕了患者緊張和恐懼心理。

對于手術操作者來說，無框架設計讓術者的術野和操作空間擴大，避免了框架對電極置入操作的限制，尤其是腦內多個病灶的患者，采用無框架的ROSA 機器人輔助系統進行手術更加適合。

新嘗試 機器人輔助初顯價值

自2012 年開始，三博癲癇中心嘗試應用ROSA機器人輔助系統在亞太地區(qū)首先開展了微創(chuàng)的立體定向腦深部電極植入手術。到2013 年9 月，隨訪時間超過6 個月的有40 例藥物難治性癲癇病例，在ROSA 引導下顱內電極置入，其中單側置入電極的29例，雙側置入電極的為11 例。其中1 例在電極置入過程中出現顱內出血，開顱止血后待擇期再進行顱內電極置入;39 例順利完成了電極置入并進行了視頻腦電監(jiān)測。置入電極后無腦脊液外漏、顱內血腫、電極折斷和死亡病例發(fā)生，一例患者出現頭皮感染(感染率為2.6%)。39 例完成監(jiān)測的患者中致癇灶位于單側的34 例;致癇灶位于雙側的3 例(一例行雙側海馬電刺激術，1 例行VNS 手術，一例調整抗癲癇藥物);致癇灶不明確的2 例。局灶性切除手術31 例，非切除性手術4 例，其中迷走神經刺激術1 例、單純島葉熱灼1 例、雙側海馬電刺激1 例以及單純多腦葉皮層熱灼1 例。4 例未行手術(2例待擇期手術、未記錄到臨床發(fā)作1 例，一例為發(fā)作期雙側放電調整抗癲癇藥物治療)。31 例行局灶性切除術的患者，術后隨訪手術效果為EngeL-I 級者28 例，EngeL-II 者1 例;EngeL-III 者2 例。

由于術者可在術前一天完成電極植入方案計劃，手術時間大大縮短。每根電極植入時間小于10分鐘，降低了患者創(chuàng)傷和風險。ROSA擁有強大的軟件支持，術前計劃與定向引導整合于一體，術中可根據情況更改電極植入方案，而術后復查CT，與術前MRI相融合分析，可見各電極末端位置與植入術前計劃靶點位置基本一致，誤差小于1mm，是一種安全、高效、微創(chuàng)的電極置入方法。