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昆明三博腦科醫(yī)院 張永力

頸動脈狹窄主要指頸總動脈和頸內(nèi)動脈顱外段發(fā)生的狹窄，是導(dǎo)致腦缺血、腦梗塞的重要原因。在美國，50～60歲年齡段和80歲以上人群頸動脈狹窄(>50%)的罹患率分別為0.5%和10%。在所有卒中事件中，有10%一20%歸咎于頸內(nèi)動脈狹窄。在中國，隨著人口的老齡化以及無創(chuàng)性影像技術(shù)的廣泛開展，臨床診斷的頸動脈狹窄病例大大增加。有癥狀與無癥狀頸動脈狹窄的自然病程相差甚遠(yuǎn)，采用準(zhǔn)確、便捷和經(jīng)濟(jì)的手段對其進(jìn)行鑒別，為選擇佳的治療方法奠定了基礎(chǔ)。

一 主要臨床表現(xiàn)：

頸動脈狹窄的主要癥狀是狹窄頸動脈同側(cè)的視網(wǎng)膜或半球短暫性或永久性局灶性神經(jīng)功能缺損。頸動脈狹窄所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括同側(cè)視網(wǎng)膜一過性黑蒙、對側(cè)單肢或偏身無力和(或)麻木及失語癥(優(yōu)勢半球受累)。而頭昏、全身主觀無力、暈厥和視物模糊(如可見飄浮物或星狀物)等非特異性頸動脈狹窄癥狀不能視為缺血事件。對于表現(xiàn)上述非特異性癥狀的患者，即使確診為重度頸動脈狹窄，也只能視作無癥狀頸動脈狹窄。

二 頸動脈狹窄的診斷：

1、雙功能超聲是一種價(jià)廉的無創(chuàng)性檢查技術(shù)，已成為篩查頸動脈狹窄的工具。然而，其準(zhǔn)確性在很大程度上依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。雙功能超聲診斷伴有血流動力學(xué)紊亂的頸動脈狹窄的敏感性和特異性分別為86%和87%。

2、CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)在頸動脈狹窄診斷中已得到廣泛應(yīng)用。MRA或CTA通常作為超聲提示為無癥狀頸動脈狹窄后的確診工具。

3、血管造影(DSA)是檢測血管狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于其操作具有一定風(fēng)險(xiǎn)而且價(jià)格昂貴，限制了其在患者中的應(yīng)用。

三 頸動脈狹窄的治療：

(一)基礎(chǔ)治療：適宜的生活方式和藥物治療是治療的基本方法。治療相關(guān)危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血脂、高血糖，可以延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展，尤其是他汀類藥物，應(yīng)將低密度脂蛋白(LDL)目標(biāo)值控制在2.59 mmol/L(100mg/dl)水平。對于伴有多種血管危險(xiǎn)因素或有癥狀冠狀動脈疾病的患者，LDL目標(biāo)值應(yīng)控制在1.81mmol/L(70mg/dl)水平。長期應(yīng)用抗血小板藥物如腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。在此基礎(chǔ)上，嚴(yán)重的狹窄需要進(jìn)行有創(chuàng)性治療。但輕度的狹窄并不能從有創(chuàng)性治療中獲益，而且反而會增加腦卒中的發(fā)生。

( 二) 外科治療： 包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)及頸動脈支架成形術(shù)(CAS)。前者已經(jīng)具有60余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，被證實(shí)是一種有效的治療頸動脈狹窄的方法，簡單易行，治療比較徹底。而后者以其微創(chuàng)、快速、療效確實(shí)、適用范圍廣泛、價(jià)格逐漸下降而不斷得到采用，也在臨床上取得了良好的療效。二者互相彌補(bǔ)，可以治療絕大部分頸動脈狹窄性疾病。

1、 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(剝脫術(shù)):

自1951年開展世界上第1例頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)以來，這項(xiàng)技術(shù)日趨成熟，一度成為頸動脈狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)。其手術(shù)適應(yīng)證包括：①反復(fù)發(fā)作性(在4個月以內(nèi))的大腦半球或視網(wǎng)膜短暫性缺血發(fā)作(TIA)，或輕度無殘疾的完全性卒中，病變同側(cè)頸動脈狹窄程度>50%者。②全身狀況較好，無癥狀性的頸動脈狹窄>70%者。③雙側(cè)頸動脈狹窄者：有癥狀的一側(cè)先手術(shù);癥狀嚴(yán)重的一側(cè)伴發(fā)明顯血流動力學(xué)改變先手術(shù)。④一側(cè)頸動脈閉塞，另一側(cè)出現(xiàn)狹窄者應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療。⑤狹窄段手術(shù)可達(dá)到: 頸3-6椎體水平。根據(jù)歐洲血管外科(ESVS)指南，(1)狹窄程度>70%的有癥狀患者是CEA的絕對適應(yīng)證，狹窄程度>50%的有癥狀患者很可能是CEA的絕對適應(yīng)證。圍手術(shù)期卒中/死亡發(fā)生率應(yīng)<6%。(2)對于狹窄程度不足50%的患者，CEA是禁忌證。(3)CEA應(yīng)在患者后一次癥狀發(fā)生后2周內(nèi)進(jìn)行。對于年齡<75歲且狹窄程度為70%一99%的無癥狀男性患者，如果手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)<3%，則推薦進(jìn)行CEA。(4)CEA對無癥狀頸動脈狹窄女性患者的益處明顯不如男性患者，因此僅應(yīng)在年齡較輕的合適女性患者中考慮CEA。術(shù)中由于要游離及臨時阻斷頸動脈，可能存在腦栓塞、腦梗塞及顱神經(jīng)麻痹(舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)等)、術(shù)后頸動脈閉塞、頸部血腫等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)采用腦電監(jiān)測，升高血壓，并盡量縮短阻斷時間。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全腦血管造影，了解顱內(nèi)血管及代償情況，圍手術(shù)期給予抗血小板及他汀類藥物治療。CEA手術(shù)在我國開展較少，而在美國每年行10-20萬臺，主要是由于對此疾病的診療認(rèn)識不足所致。由于CEA手術(shù)簡單易行，預(yù)防腦缺血發(fā)作轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡娴哪X梗塞，使腦梗塞的發(fā)生率明顯下降，，故應(yīng)大力推廣開展這項(xiàng)手術(shù)(見圖1)

圖1 A-D男，55歲。右側(cè)偏癱、失語1年，MRI顯示左側(cè)大面積腦梗塞(大腦中動脈區(qū))。DSA:左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，右側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄，狹窄率90%。由于右側(cè)頸動脈供應(yīng)雙側(cè)大腦中動脈，決定行右側(cè)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)以改善雙側(cè)供血。

▲圖1A-B 術(shù)前DSA顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄，遠(yuǎn)端血流減少。

▲圖1C-D CEA術(shù)后復(fù)查DSA，顯示狹窄消失，遠(yuǎn)端供血明顯改善。

2、 頸動脈支架成形術(shù)(CAS)：

支架成形術(shù)適應(yīng)證：和CEA的適應(yīng)證基本相同，另包括一些不適宜行CEA的情況。CAS的其他適應(yīng)證包括對側(cè)喉神經(jīng)麻痹、既往接受頸部根治性手術(shù)、頸部放療、既往有CEA手術(shù)史(再狹窄)、頸動脈分叉處位置較高以及頸動脈病灶延伸到顱內(nèi)段的患者，前提是圍介入期卒中和死亡發(fā)生率低于CEA所能接受的水平。但對于年齡大于80歲、存在廣泛主動脈和弓上斑塊、鈣化和血管扭曲的病例，支架置入困難，應(yīng)慎重進(jìn)行CAS。

CAS具有微創(chuàng)、快速、適用范圍廣、副作用小、不會發(fā)生周圍神經(jīng)損傷的優(yōu)點(diǎn)，但也可能產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如術(shù)中腦栓塞、術(shù)后再狹窄、頸動脈竇綜合征等。腦保護(hù)裝置(如保護(hù)傘)的使用已使術(shù)中腦栓塞的發(fā)生率降低到2%以下。術(shù)前給予抗血小板藥物如阿司匹林和氯吡格雷，口服他汀類藥物如阿托伐他汀，術(shù)后繼續(xù)口服抗血小板藥物3個月以上，終身服用阿司匹林等，可降低頸動脈再狹窄發(fā)生率。術(shù)中術(shù)后給予阿托品及升血壓藥物以提高心率和血壓。目前采用的動脈支架均為自膨式支架(見圖2)，各公司產(chǎn)品療效無明顯差異，但對于接近顱底的頸動脈狹窄，需要采用球囊擴(kuò)張支架(見圖3)。

圖2A-D 男性，53歲。有心臟支架術(shù)史。TIA。DSA：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄。行右側(cè)頸內(nèi)動脈支架成形術(shù),置入9X40mm自膨式支架。

▲圖2A-B 術(shù)前頸總動脈造影正、側(cè)位片:右側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄達(dá)90%以上。

▲圖2C-D支架成形術(shù)后右側(cè)頸總動脈造影：狹窄消失，遠(yuǎn)端供血明顯改善。

圖3A-B 男性，83歲。DSA：左側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段狹窄95%,左側(cè)大腦中動脈分支閉塞，2X9mm球囊預(yù)擴(kuò)張后置入5X15mm球囊擴(kuò)張支架。

▲圖3A左側(cè)頸內(nèi)動脈造影顯示頸內(nèi)動脈巖骨段重度狹窄

▲圖3B置入球囊擴(kuò)張支架后狹窄完全消失，供血改善

我院自建院以來，已廣泛開展了這兩項(xiàng)治療，取得了良好的療效。同時對各種缺血性腦血管病開展了顱內(nèi)外搭橋、顱內(nèi)血管支架治療等外科治療，主要針對那些內(nèi)科治療效果不佳的腦缺血患者開展治療，通過核磁共振、各種腦血管造影尤其是DSA檢查，選擇適合腦血管外科治療的病例，通過積極的外科治療，以取得更好的療效。