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神經外科二病區(qū)/王浩然 夏 雷 張明山任 銘 曲彥明 谷春雨 張宏偉 于春江

垂體腺瘤是常見的鞍區(qū)腫瘤。部分垂體腺瘤具備突破包膜、侵襲周邊組織的能力，即侵襲性垂體腺瘤。少數侵襲性垂體腺瘤臨床發(fā)現時已十分巨大，一般直徑超過4.0cm的侵襲性垂體腺瘤被認為是巨大侵襲性垂體腺瘤(Invasive Giant Pituitary Adenoma,IGP)。除泌乳素型IGP外，其放射治療及藥物治療效果均不理想，患者長期生存質量較普通垂體瘤及鞍區(qū)其他常見良性腫瘤相差很大。而且一旦侵入海綿竇或侵襲重要神經血管及骨組織，腫瘤全切將十分困難，腫瘤殘余、嚴重并發(fā)癥、甚至死亡率均明顯升高。因此，IGP的手術治療一直是神經外科的治療難題之一。本文通過分析總結了本科2009年10月~2013年12月手術治療的32例巨大侵襲性垂體腺瘤病例，以提高對IGP手術治療的認識。

1.對象與方法

1.1一般資料

男18例，女14例。年齡24~63歲，平均35.8歲。臨床主要表現為視力及神經內分泌損害，包括視力下降26例，其中雙顳側偏盲18例，一側失明5例，雙側失明3例;頭痛21例，其中意識障礙2例，顱高壓表現3例;閉經或毛發(fā)稀疏20例。內分泌類型包括無功能型20例，功能型12例。

1.2術前準備

術前所有均行頭MRI及CT檢查，了解腫瘤生長特點及與重要結構關系。行內分泌檢查及評估，明確腫瘤內分泌類型及術前患者激素水平，如有皮質醇或甲狀腺功能低下予以補充。行視力視野檢查明確視力情況，為決定手術方式及術中保護視神經提供參考。

1.3手術入路及方法

采用單純額下入路5例，額下聯合縱裂入路10例，擴大翼點入路11例，擴大翼點聯合顳枕入路1例，單鼻孔經蝶竇入路3例，采用開顱及經蝶分期手術2例，多次分期經蝶手術1例。

1.4術后處理

術后除常規(guī)給予抗炎、補液、抗癲癇等對癥支持治療外，早期給予靜脈激素沖擊，再逐漸減量至口服替代，密切關注并維持電解質及血糖水平，控制尿量，注意體溫變化等。

2.結果

2.1手術結果

術后早期(3天內)或術后2~3月復查頭MRI平掃及增強掃描判斷腫瘤切除程度。本組總體全切除3例，近全切除23例，大部切除6例。

2.2術后并發(fā)癥

短期(<1月)內出現垂體功能低下28例，其中長期(>3月)垂體功能低下2例。離子紊亂30例，輕中度尿崩22例，均在兩周內恢復。癲癇發(fā)作1例。嚴重顱內感染1例。并發(fā)重癥肺炎死亡1例。無術后血腫、腦梗塞等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3隨訪及復發(fā)

術后三月隨訪，16例視力視野下降患者明顯好轉，8例無變化，2例視力下降;8例閉經患者月經恢復。3例全切除患者無復發(fā)，23近全切除患者中11例行伽馬刀治療，4例泌乳素型垂體腺瘤因為出現垂體瘤卒中，直接手術治療，術后泌乳素仍明顯升高，繼續(xù)口服溴隱亭治療，8例密切觀察無明顯變化。6例大部切除患者3例多次分期手術，其余行伽馬刀治療。共5例患者復發(fā)，行二次手術或伽馬刀治療。

3.討論

一般將直徑超過4.0cm的侵襲性垂體腺瘤稱為巨大侵襲性垂體腺瘤(Invasive Giant Pituitary Adenoma,IGP)。因其常向蝶竇、海綿竇、斜坡、鞍上池、腳間池、三腦室方向發(fā)展，視神經、動眼神經、下丘腦、頸內動脈及其分支，甚至腦干及基底節(jié)腦組織等結構侵襲嚴重,手術切除十分困難，術后并發(fā)癥重。盡管如此，除部分對多巴胺受體激動劑十分敏感的泌乳素型腺瘤術外，手術治療IGP仍是目前公認的方法。

合理的選擇手術入路至關重要，IGP手術入路大致分為經顱、經蝶和聯合入路三大類。

多數IGP向鞍上侵襲嚴重，因此多采用開顱手術。常用的有額下入路、前縱裂-終板入路、翼點入路及其聯合入路。具體采用的開顱及入路方式需依不同病例腫瘤的生長特點、視交叉及垂體柄被推擠的位置、前交通動脈的位置、頸內動脈及其分支被包裹推擠的方向、下丘腦是否被推擠偏于一側、哪側視神經受壓較為嚴重做個性化調整。我科多采用將上述入路擴大或聯合的方式。額下入路可較充分顯露腫瘤，通過間隙刮除鞍內部分腫瘤，對雙側視神經、視交叉及頸內動脈的顯露保護均較滿意。以額下入路為基礎，向內側暴露上矢狀竇可經前縱裂行終板造瘺，切除視交叉后部及突入三腦室的腫瘤;向外側可暴露外側裂，去除部分蝶骨嵴(聯合翼點)，可直接切除鞍旁、鞍背及海綿竇內自動眼神經三角突出部分的腫瘤，并可通過、第二甚至第三間隙聯合切除視交叉后方及腳間窩這一常見盲區(qū)的腫瘤。如腫瘤向斜坡及中顱底擴展明顯，必要時可部分聯合顳下入路，以減少腫瘤對腦干的壓迫。

部分IGP主要侵襲蝶竇、斜坡及海綿竇，鞍上部分腫瘤較少且垂直向上，鞍上腫瘤形態(tài)規(guī)則，因鞍隔及大腦前動脈形成的“腰征”不明顯。盡管體積巨大，此類IGP仍可經蝶手術。因腫瘤組織多數較軟，鞍內減壓后，鞍上及海綿竇內腫瘤?？上虬皟人荨Ｈ缧g中塌陷不滿意可暫予觀察，一般1-3月后復查腫瘤可大部落入鞍內，可再次經蝶手術進一步切除。如仍不塌陷可考慮開顱手術，此時開顱手術難度及風險并不高，而鞍底組織已愈合，一般不必擔心腦脊液漏。經蝶術中，有經驗的術者可使用刮圈將海綿竇內腫瘤大部刮除，因受腫瘤長期壓迫，海綿竇內出血并不多。因動脈遮擋，頸內動脈外側部分的腫瘤一般很難切除，術后殘留多在此處。

大程度的保護重要功能是切除腫瘤的前提，選擇手術方式及術中操作時需以此為重，如切除難度過大，則不必強求，可考慮分期手術或結合其他方式控制腫瘤。術中需遵循幾個重要原則：首先行瘤內減壓，創(chuàng)造足夠空間后再輕柔分離腫瘤包膜。盡量減少對腦組織及視神經、下丘腦、周邊血管等結構的牽拉，辨認清楚結構后盡量銳性分離。如腫瘤無法全切，緊鄰視神經及下丘腦的區(qū)域應盡可能切除，為后期可能的伽馬刀等放射治療創(chuàng)造條件。

對蝶鞍擴大明顯，向蝶竇發(fā)展較多者，開顱手術可能無法將鞍內腫瘤掏除完全，可根據情況采用二期經蝶手術。鞍上其他部位一期手術無法顧及或復發(fā)的，可二期開顱嘗試切除。海綿竇內或其他距離視交叉及下丘腦較遠的殘余病灶，行伽馬刀控制是較好的選擇。

盡管目前顯微神經外科較前有了巨大的進步，但仍許多問題難以解決，如海綿竇內腫瘤的徹底切除、視神經及下丘腦功能的保護、頸內動脈及其分支的保護、較大的開顱方式對患者的損傷較大等。

期待廣大同仁對IGP手術經驗的大量積累，手術器械及方式(如內鏡技術)的開展，能夠進一步解決這一難題。

專家點評

IGP的切除具有很大的挑戰(zhàn)性。

(一)手術原則：保證功能的前提下盡可能多的切除腫瘤。

1.視神經、下丘腦減壓充分是必須要做到的。

2.鞍內由于為腫瘤起源部位，亦為重點切除區(qū)域。

(二)如何保護殘存視力?

1.辨認視神經，由于視神經受腫瘤的長期壓迫，其完全有可能和瘤壁顏色完全一致，所以術中要仔細通過顱底、動脈血管的位置等來綜合判斷，沒有十足的把握不要輕易下剪刀和雙極電凝。

2.直視下剝離，特別是視交叉位置，因為該處往往被腫瘤夾持。

3.警惕視神經管下壁缺如。

4.整個操作過程中越少激惹越好。

(三)頸內動脈分叉區(qū)域的細小穿通動脈要仔細保護。

(四)殘存下丘腦功能如何保護?大多數情況下，下丘腦區(qū)域腫瘤的徹底切除反而更加利于其功能的保護。

(五)由于本文成文倉促，沒有詳細引用國外的新治療進展，更多為經驗之談，望同道諒解，后續(xù)爭取再作一結合綜述的詳細論述。

病例三 患者女，43歲?！半p眼視力下降2年，加重一周”。術前MRI(A、B)示腫瘤充滿蝶竇，主體向左側發(fā)展，頸內動脈被完全包裹。采用左側額顳開顱經翼點入路腫瘤切除，術中經腫瘤突破口將海綿竇內腫瘤大部切除，術后視力有所好轉，復查MRI(C、D)示鞍上及鞍內腫瘤切除滿意，海綿竇及蝶竇內腫瘤殘余，動脈結構保護完好。三月后二期行經蝶手術，術后MRI(E、F)見腫瘤切除滿意，垂體、垂體柄、視交叉結構清晰，海綿竇內及大腦中動脈旁少量殘余腫瘤可行伽馬刀控制。

病例四 患者女，48歲?！耙暳ο陆殿^痛2年余，加重一月余”。術前MRI(A、B)示腫瘤主要垂直向上及前顱底發(fā)展，視交叉、下丘腦結構被向后上方推擠，大腦前動脈被推擠向上，腫瘤向下充滿蝶竇并侵襲斜坡及左側海綿竇。經右側額下入路切除腫瘤，術后MRI(C、D)示蝶竇及海綿竇內腫瘤部分殘余，術后三個月可根據復查情況決定行適形放療或經蝶手術。

(參考文獻略)