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吳斌談手術(shù)：技進(jìn)乎道、聞悟御術(shù)(三)

近二十年來，隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，經(jīng)過大量的手術(shù)實(shí)踐，使我們對(duì)下丘腦和其周圍的解剖結(jié)構(gòu)、下丘腦的功能及其保護(hù)、腦深部手術(shù)操作技巧、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及顱咽管瘤本身的生物學(xué)特性都有了新的更深刻的理解。有許多心得愿與大家分享。此篇文章就顱咽管瘤幾種主要手術(shù)入路的特點(diǎn)做一些分析比較?！?/p>

先談?wù)劄楹螌B咽管瘤做為鞍區(qū)—下丘腦區(qū)域腫瘤手術(shù)的代表而要專門加以論述。首先是，它的發(fā)病率較高。不論兒童還是成人，此瘤均是此區(qū)域好發(fā)腫瘤之一。其次，它在生長過程中，與下丘腦的關(guān)系非常緊密。再有，它可向周邊任意方向如三室內(nèi)、鞍內(nèi)、鞍旁、腳間池、額顳葉、前中顱凹底甚或斜坡CPA 生長， 涉及到眾多重要結(jié)構(gòu)。

如此，這就使得術(shù)者不僅要具備腦深部手術(shù)的技巧和微創(chuàng)理念，還應(yīng)有足夠的顱底知識(shí)。可以說，若不如此，顱咽管瘤的手術(shù)就做不精，達(dá)不到預(yù)期的效果。后，它還是一種先天性的良性的腫瘤。理論上，如予以徹底全切除，此病當(dāng)能治愈。而殘留的腫瘤，對(duì)各種形式的放療均不敏感，且放療也會(huì)對(duì)下丘腦產(chǎn)生二次損傷。由此，可以說，顱咽管瘤是具代表性的鞍區(qū) - 下丘腦區(qū)域腫瘤，它的手術(shù)涉及了鞍區(qū) - 下丘腦所有可能出現(xiàn)的問題。時(shí)至今日，這一手術(shù)仍是神經(jīng)外科的難點(diǎn)，對(duì)術(shù)者具有相當(dāng)?shù)奶魬?zhàn)性!

目前，顱咽管瘤的手術(shù)入路主要包括以下四種：

1 額底縱裂入路。

2 前縱裂或前額縱裂入路。

3 經(jīng)胼胝體 -穹窿間入路。

4 經(jīng)翼點(diǎn)入路。其他，可根據(jù)腫瘤的生長方向和大小對(duì)以上入路而做適當(dāng)修改。

在我們將顱咽管瘤手術(shù)專業(yè)化的近二十年間，前十余年采用的主流手術(shù)入路為翼點(diǎn)入路。而后近十年來，主要采用“冠狀切口，額部開顱，額底縱裂入路”。近年來，各地也都興做此類手術(shù)，并已漸漸成了一種潮流。但要做好這一手術(shù)不光要有一定的手術(shù)技巧，還要對(duì)此手術(shù)有深刻的理解。而單純的模仿或?yàn)槭中g(shù)而手術(shù)就達(dá)不到預(yù)期的效果。那么，為何顱咽管瘤的主流手術(shù)入路要從“翼點(diǎn)”轉(zhuǎn)為“額底縱裂”呢?這是因?yàn)?，?jīng)過大量的手術(shù)實(shí)踐，感覺翼點(diǎn)入路有許多不能克服缺點(diǎn)。比如，其開顱較為復(fù)雜，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，損傷大出血多。操作時(shí)需游離顳肌并咬除蝶骨嵴。 結(jié)果，術(shù)后較常出現(xiàn)顳肌萎縮，導(dǎo)致左右面部不對(duì)稱，使面容受損。進(jìn)入顱內(nèi)后，一般是通過視神經(jīng)與頸內(nèi)動(dòng)脈間隙(第二間隙)切除腫瘤。術(shù)中，如對(duì)視神經(jīng)牽拉過度，易導(dǎo)致術(shù)后視力下降甚至失明;若牽拉頸內(nèi)動(dòng)脈過多，則可出現(xiàn)血管痙攣，嚴(yán)重時(shí)可致偏癱。此外，經(jīng)過多年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)翼點(diǎn)入路“全切”腫瘤后，仍有較高的復(fù)發(fā)率。其原因，我分析，是翼點(diǎn)入路手術(shù)中對(duì)四個(gè)所謂“死角”經(jīng)常被忽略有關(guān)。我總結(jié)這四個(gè)“死角”是：垂體柄、鞍內(nèi)、術(shù)側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)和關(guān)鍵的三腦室前下部。翼點(diǎn)入路對(duì)后三個(gè)“死角”均不能直視，而僅對(duì)垂體柄有較好的顯露。但根據(jù)我們現(xiàn)在的理論，認(rèn)為顱咽管瘤，尤其是成人顱咽管瘤，術(shù)中根本無需保留垂體柄。因?yàn)?，腫瘤就是起源于垂體柄，經(jīng)過長期的腫瘤浸潤，垂體柄早已失去了其正常的生理功能(代償機(jī)制不詳)。所以，此時(shí)若盲目的保留垂體柄，不僅達(dá)不到保護(hù)下丘腦功能的目的，還為日后腫瘤的復(fù)發(fā)留下隱患。故翼點(diǎn)入路的僅此的優(yōu)勢(shì)也無從發(fā)揮利用。而額底縱裂入路是從中線直接進(jìn)入，可直抵腫瘤起源處，對(duì)以上四個(gè)“死角”均能在直視下很好的進(jìn)行處理。因?yàn)椋挥兄币暡拍艽笙薅鹊谋Ｗo(hù)重要結(jié)構(gòu)。所以，用此入路，能對(duì)絕大多數(shù)顱咽管瘤做到真正意義上的全切除，不留“死角”，俾使其復(fù)發(fā)率降至低。原來也有人認(rèn)為，額底縱裂入路有術(shù)野狹小深在、操作困難的不足。但隨著顯微鏡、手術(shù)器械、手術(shù)技術(shù)和觀念的進(jìn)步，這些都已不成為問題了。 對(duì)于一些特殊情況， 比如， 腫瘤較小，僅局限在鞍上 - 垂體柄區(qū)域時(shí)，翼點(diǎn)入路是好的入路。所以，我們并不是排斥翼點(diǎn)入路，而是根據(jù)具體情況，靈活的加以選擇。

額底縱裂入路的要點(diǎn)

開顱時(shí)骨窗的內(nèi)緣可稍過中線(0. 5cm )，前緣尤其要夠低，一定要達(dá)到眉弓上!這樣才能充分將骨窗的內(nèi)下角打開。手術(shù)主要是從此內(nèi)下角進(jìn)入，即縱裂前端2. 5cm 左右的空間。骨窗只有足夠低，術(shù)中才可將顯微鏡由前下向后上方直接觀察到三腦室內(nèi)。切除垂體柄處腫瘤時(shí)，一般從視交叉與前交通動(dòng)脈間隙進(jìn)入，多數(shù)情況下，此為潛在的間隙，需將視交叉向前牽拉，以顯露鞍上- 垂體柄區(qū)域。若腫瘤長入鞍內(nèi)，必要時(shí)需磨除鞍結(jié)節(jié)，千萬不要敷衍掏刮了事，而將瘤壁留在鞍內(nèi)。對(duì)于下丘腦功能的保護(hù)，理論繁多，所述備矣。其實(shí)保護(hù)下丘腦，關(guān)鍵的是，要在直視下盡量銳性分離切除下丘腦處腫瘤，而不是用暴力盲目的進(jìn)行撕扯。其次，不要使用雙極電凝止血。須知電凝對(duì)血管神經(jīng)的損傷是不可逆的，可僅以明膠海綿壓迫止血或待其自凝即可。第三，要盡量保護(hù)此區(qū)域內(nèi)所有細(xì)小的穿行血管，勿以善小而不為。此外，不管有什么理由，都須嚴(yán)禁結(jié)扎前交通動(dòng)脈。因?yàn)?，術(shù)中常?？梢钥吹角敖煌▌?dòng)脈上有數(shù)條細(xì)小動(dòng)脈向后走行供應(yīng)三腦室側(cè)壁。

額底縱裂入路手術(shù)時(shí)要注意

1、保護(hù)額極引流靜脈。不要輕易對(duì)其結(jié)扎。多數(shù)情況下，額極引流靜脈對(duì)手術(shù)只是個(gè)小障礙，而不是不可逾越的障礙。

2、充分將胼胝體膝部到鞍結(jié)節(jié)之間的前額縱裂分開。因前額縱裂腦皮層通常呈“犬牙交錯(cuò)”狀緊密粘連，成人尤其如此。這給前額縱裂的分離造成很大困難。術(shù)者應(yīng)有足夠的耐心、技巧和經(jīng)驗(yàn)銳性分離之，切勿使兩側(cè)皮層嚴(yán)重?fù)p傷，以減輕術(shù)后腦水腫。有時(shí)，僅僅分離前額縱裂即可耗時(shí)達(dá)1. 5-2 小時(shí)之久。

3、雙側(cè) A2 段常常也緊密粘連。有時(shí)，更呈“擰麻花”狀粘連沒有間隙。這時(shí)，分離它們猶如“刀刃上舔血”。但即便如此，亦應(yīng)仔細(xì)徹底地將雙側(cè) A2 段分開。只此，才能達(dá)到充分利用前額縱裂空間的目的。

4、一定要備有蛇形牽開器(自動(dòng)牽開器)，并使用較窄的寬度在 0. 5cm 左右的腦壓板。牽拉時(shí)要垂直均勻地向一側(cè)用力，避免呈“V”字形平拉腦壓板。腦壓板使用正確，可減少腦挫傷的發(fā)生。

5、術(shù)中注意保護(hù)終板兩側(cè)內(nèi)上方的穹窿柱，其標(biāo)記為兩束比較明顯的白色條狀結(jié)構(gòu)。穹窿柱受損也會(huì)損害記憶力。

6、手術(shù)時(shí)，要多做“前后”或“垂直”方向操作。并根據(jù)手術(shù)的進(jìn)展，經(jīng)常調(diào)節(jié)顯微鏡的觀察方向，必要時(shí)可配合電動(dòng)床調(diào)整病人體位，以大限度地暴露整個(gè)術(shù)野，不留死角。

“額底縱裂入路”與“前縱裂或前額縱裂入路”相比較，兩者切口和開顱方式相似但手術(shù)理念有異。前者，強(qiáng)調(diào)骨窗要夠低，達(dá)到眉弓眉間水平。以便顯微鏡能自下而上地直接觀察到整個(gè)三腦室內(nèi)。而后者，特別要求骨窗要高一些，即其前緣達(dá)眉弓上2cm 左右即可。兩者的區(qū)別，主要在于，是否可對(duì)三室內(nèi)進(jìn)行充分觀察。這一點(diǎn)對(duì)切除完全突入三室內(nèi)甚至向上頂入側(cè)室的巨大腫瘤非常重要。

胼胝體 - 穹窿間入路(全稱應(yīng)為經(jīng)額部縱裂 - 胼胝體 -透明隔 - 穹窿間入路)亦是有人喜歡使用的入路。我認(rèn)為，此入路的不足在于術(shù)中必須通過胼胝體，并分開穹窿才能進(jìn)入三室內(nèi)切除腫瘤。由于，在此過程中，必然要損傷胼胝體，并有可能損傷穹窿，帶有一定的破壞性。所以，從微創(chuàng)理念看，與前述諸入路相比， 此入路并不是完全利用自然間隙來進(jìn)行手術(shù)，會(huì)對(duì)病人造成了一定的損傷。再有，此入路對(duì)鞍上、基底動(dòng)脈頂端(腳間池)、鞍內(nèi)甚至斜坡等區(qū)域視野不佳或不能觀察。若腫瘤巨大侵及以上諸處時(shí)，有人就要選擇分次手術(shù)了，這樣又會(huì)徒增病人的損傷和經(jīng)濟(jì)代價(jià)，與現(xiàn)代公認(rèn)的微創(chuàng)手術(shù)理念就更行相遠(yuǎn)了。簡而言之，由于理念的不同，我很少選擇“前額縱裂入路”和“經(jīng)胼胝體 - 穹窿間入路”切除顱咽管瘤。

綜上所述，我認(rèn)為，這四種顱咽管瘤的常用入路，以“額底縱裂入路”為佳。除以上特點(diǎn)外，它還有選擇較為靈活：如腫瘤巨大時(shí)，為擴(kuò)大術(shù)野，可行雙額開顱，將額葉向縱裂兩側(cè)牽拉;如腫瘤向鞍內(nèi)或前顱凹底生長時(shí)，可磨除鞍結(jié)節(jié)或蝶骨平臺(tái)予以切除;如腫瘤向一側(cè)生。長至鞍旁、額底、顳葉甚或斜坡后顱凹時(shí)，可將額部骨窗向外延至蝶骨嵴，而得額外側(cè)軸向，此方向亦可稱為“準(zhǔn)翼點(diǎn)入路”。所以，“冠狀切口，額部開顱，額底縱裂入路”，近年來已成為我們手術(shù)治療顱咽管瘤的主流入路。