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神經外科七病區(qū)

吳斌 王計強 趙和千 宋明 楊慶哲 張騰飛

由于腦組織屬于“免疫特許器官”，其抗感染力差，引起致死性腦膜炎、腦炎的小細菌量僅相于靜脈內小致死量的百萬分之一。同時，手術后患者硬膜外、皮下及顱內等處均存有大量的有利于細菌生長的死腔。故術后感染始終是困擾神經外科手術的難題。術后感染不僅會加重病人經濟負擔，延長住院時間，而且嚴重時還可致殘、甚至危及生命。自2008年至今我們嘗試在術中將碘伏溶液應用于預防術后感染、并用其治療諸如腦膿腫、腦室炎等感染性疾病，以及對顱骨修補術后感染的患者同時實施清創(chuàng)和一期再修補術。治療效果十分滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

腦膿腫患者共10例，男7例，女3例。其中，術后繼發(fā)腦膿腫6例，原發(fā)腦膿腫4例。而位于腦深部基底節(jié)區(qū)、丘腦及中腦等部位腦膿腫8例，1例前交通動脈瘤術后膿腫位于前縱裂內，毗鄰腦室;1例位于頂葉。術中，根據(jù)病變部位采用相應的開顱方式。其中，經皮質造瘺進入腦室3例;Poppen入路1例。其余6例術后繼發(fā)的腦膿腫采用原切口入路。術中，在顯微鏡下切開膿腫壁后徹底吸除膿液，再以碘伏溶液反復灌洗膿腔，膿腔內不放置外引流管。術后輔以應用抗生素治療6-8周。

腦室炎患者3例，均為術后患者。1例腦室內術后，1例后顱凹術后，1例腦室腹腔分流術后。此3例均行開顱皮質造瘺術，進入側腦室內。術中對腦室腔或腦室壁上膿性物徹底清除。同時，要把腦室內粘連帶分開，打通各個死腔，以暢通腦脊液循環(huán)。腦室內再用稀釋碘伏溶液反復沖洗。術后腦室內放置外引流管。術后繼續(xù)抗炎治療，腦脊液性狀好轉后，有腦積水者行腦室-腹腔分流手術。

術后切口感染伴顱骨骨髓炎患者2例。創(chuàng)口反復溢膿，長期換藥無果。清創(chuàng)時，要在顯微鏡下進行，對創(chuàng)面內感染物及破碎骨質予以徹底清除，將周邊骨窗咬至正常骨質。并以碘伏原液反復沖洗濕敷創(chuàng)面。然后，用已塑型好的鈦板進行一期顱骨修補。另有1例，是顱骨修補術后感染，皮下積膿不愈3個月。經同法清創(chuàng)后，將原鈦板及鈦釘高壓滅菌后，再重新一期復位修補而得到治愈。

惡性腫瘤廣泛侵及顱骨1例。此例因顱骨廣泛受到腫瘤侵蝕內板明顯增厚，使顱腔變得狹小，極度擠壓腦葉。術前已出現(xiàn)明顯顱壓高癥狀，精神萎靡。故手術必須將受侵增厚之顱骨予以徹底切除，方能改善病人狀態(tài)。如此，顱蓋必遺有直徑達21cm的巨大缺損。所以，一期修補此巨大的顱骨缺損就非常必要，以避免術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。由于創(chuàng)面巨大，一期修補感染的風險極高。此時，只能選擇非常規(guī)的碘伏處理傷口和植入物。

在預防術后中樞神經系統(tǒng)感染方面，常規(guī)各種開顱手術患者共29例。其中，腦內的膠質瘤手術13例;腦外的動脈瘤、顱咽管瘤及腦膜瘤手術11例;顱骨修補、顳淺動脈貼附表淺手術5例。病變處理和止血完成后，用經稀釋的碘伏溶液灌洗手術創(chuàng)面。之后，鹽水沖凈殘留之碘伏。經統(tǒng)計，用此法處理后，本組的術后發(fā)熱和抗生素的應用強度等指標與1年前同期手術的15例連續(xù)患者對比有極其顯著的改善。

結果

本組腦膿腫共10例，均得到治愈。3例腦室炎，2例感染痊愈，1例放棄治療。3例傷口感染合并骨髓炎及顱骨缺損，行碘伏清創(chuàng)+一期顱骨修補(包括再修補)無感染。巨大顱骨腫瘤鈦板修補患者術后局部可見皮下積液，經外引流2周后好轉，無感染。所有患者術后神經功能障礙未見加重。5例腦膿腫患者觀察到術后膿腫腔周圍水腫加重，經脫水治療10天左右好轉。統(tǒng)計的無菌手術組，術后無顱內感染發(fā)生，且未觀察到的神經功能障礙。其抗生素應用強度與對照組存在顯著統(tǒng)計學差異。

討論

盡管，在許多體外實驗中，發(fā)現(xiàn)碘伏對組織存在一定毒性反應。但是，體內實驗證實濃度≤1 %的碘伏溶液并沒有嚴重的毒副作用。作為一種低毒、廣譜的外科消毒液，碘伏已廣泛用于切口消毒、開放創(chuàng)傷的消毒。術中對胸腔、腹腔、膀胱等手術腔隙的沖洗，據(jù)報道也取得了可靠的感染預防效果。但其對神經組織的影響研究較少。有研究認為，其對神經組織及Schwann均存在毒性反應。但大多數(shù)學者認為碘伏的組織損傷與其濃度有關，如0.1%溶液已廣泛應用于角膜等粘膜的消毒。而且，臨床中只有神經元損傷達到一定數(shù)量才會產生臨床癥狀。我們在術中局部的應用其稀釋溶液，即使存在一定的毒性，其影響范圍也局限在手術區(qū)內，故術后不會造成永久的不可逆的相關神經功能障礙，我們的實踐也證實了此點。有5例患者術后觀察到膿腫周圍水腫加重，考慮可能與當時膿腫壁較薄，加之碘伏濃度較高時對周圍腦組織的有一定滲透刺激有關。但此5例腦水腫均于10天左右恢復。因此，我們推測碘伏對膿腫壁有一定的滲透性，可殺滅膿腫壁內的細菌。而由此引起的局限性腦水腫，經過常規(guī)的脫水治療是可恢復的，是可逆的。

常規(guī)的腦膿腫的手術治療，包括膿腔引流及膿腫壁切除兩種治療方式。手術切除膿腫壁徹底，術后恢復快，復發(fā)率低。但對于深部或位于功能區(qū)的膿腫以及位于腦室旁的腦膿腫，手術剝除膿腫壁風險極高或根本不能剝除。而穿刺引流又存在引流不徹底和感染擴散的風險，膿腫復發(fā)率高。本組病例均屬于此類腦深部膿腫。我們采取顯微開顱手術，打開膿腫壁后，徹底清除膿苔吸除膿液，再以碘伏溶液反復灌洗膿腔(碘伏不要溢出腔外)的方法，取得了令人滿意的療效。碘伏的殺菌廣譜且作用強大，0.1%-1.0%碘伏溶液殺菌時間僅為15秒。并對膿腫壁具有一定的滲透性，可一次性的徹底殺滅隱藏在膿腫壁內的致病菌。而常用的抗生素在其安全濃度下(萬古霉素20ug/mL，慶大霉素8 ug/mL)需要140分鐘才能產生殺菌效果。不僅如此，此類藥物的半衰期僅為51分鐘。此外，抗生素還存在對致病菌是否敏感、耐藥和適用抗菌譜等諸多問題。所以，用抗生素短時對膿腫腔沖洗并不可靠。這是我們選用碘伏溶液來灌洗膿腫腔的原因。

對于顱骨缺損伴切口感染的病例，一定要在顯微鏡下，對感染失活組織和死骨進行徹底清創(chuàng)，再反復用碘伏沖洗創(chuàng)面。之后，同時一期進行顱骨修補術。使患者避免了二次手術的痛苦，減輕了經濟負擔。本組3例病例術后均切口愈合好。在1例巨大惡性腫瘤廣泛侵及顱骨的病例，在切除受損顱骨后，其顱骨缺損直徑達21cm。術中以上法，對創(chuàng)面處理后，亦一期進行了鈦板顱骨缺損修補術，切口一期愈合。以上這些病例充分顯示出碘伏在治療和預防感染方面的巨大優(yōu)勢。

碘伏溶液沖洗在神經外科術中的應用國內僅見1篇報道，國外未見相關報道。其安全濃度、作用時間及并發(fā)癥仍待進一步研究。目前，我們已在小范圍內，謹慎地利用其低毒、廣譜的強大的殺菌作用和極低使用成本，取得了減少甚至避免致命的顱腦手術感染的危險。特別是在治療嚴重復雜的顱內感染方面，已成功挽救了一些患者的生命，我們認為，這些初步的實踐結果預示出良好的應用前景。