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神經(jīng)外科七病區(qū)

趙和千 王計(jì)強(qiáng) 楊慶哲 張騰飛 宋明 吳斌

腦室內(nèi)出血多見(jiàn)于高血壓腦出血破入腦室，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，預(yù)后差。傳統(tǒng)的治療方法很多，主要有腦室外引流術(shù)結(jié)合尿激酶治療、開(kāi)顱血腫清除術(shù)、立體定向腦內(nèi)血腫穿刺吸除引流術(shù)。近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，在內(nèi)鏡下清除腦室血腫具有，照明良好，可直視下止血，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已成為治療腦室內(nèi)出血的新方法。我科采用內(nèi)鏡手術(shù)成功治療腦室出血患者1例，獲得良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

病歷摘要

患者，男性，74歲，主因“右側(cè)肢體無(wú)力2周，突發(fā)嗜睡9小時(shí)”，于2012年3月14日收入院。入院前2周患者因突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“陳舊性腦梗塞、肺炎”，經(jīng)抗炎、補(bǔ)液治療后癥狀好轉(zhuǎn)。入院9小時(shí)前，患者突發(fā)嗜睡，四肢活動(dòng)不利，行頭顱CT檢查提示有腦室出血，陳舊性腦梗塞。為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我院。患者自發(fā)病來(lái)，飲食差，大小便失禁。入院查體：神清，不能言語(yǔ)，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，伸舌居中，右側(cè)肌力稍差，余肢體肌力及肌張力均正常，雙側(cè)Chaddock征(+)。

入院診斷：1、腦室出血 2、高血壓Ⅲ期 3、陳舊性腦梗塞。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行雙額鉆孔內(nèi)鏡下腦室內(nèi)血腫清除術(shù)+腦室外引流術(shù)，術(shù)中在雙額冠狀縫前2.5cm，正中線旁開(kāi)2.5cm處鉆孔，在內(nèi)鏡下清除雙側(cè)腦室大部分血凝塊，反復(fù)沖洗，放置兩根引流管。術(shù)后復(fù)查頭CT示腦室積血明顯減少，經(jīng)腦室引流管注入尿激酶，溶解和引流殘余積血，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后12天轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。

討論

腦室出血多由腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室所致，少數(shù)為原發(fā)性腦室內(nèi)脈絡(luò)叢出血。出血后顱內(nèi)壓增高，腦室擴(kuò)大，使腦深部結(jié)構(gòu)受壓變形，可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻，繼發(fā)腦積水。顱內(nèi)壓急劇升高，患者短時(shí)間出現(xiàn)病情惡化，通常預(yù)后差，病死率高達(dá)42.6%-83.3%。腦室出血的治療關(guān)鍵在于及時(shí)、迅速、徹底地清除腦室積血，恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)，緩解顱內(nèi)壓升高，減輕腦室周圍結(jié)構(gòu)壓迫以及血凝塊降解產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的毒性損害。傳統(tǒng)的治療方法中，腦室穿刺外引流術(shù)結(jié)合尿激酶治療，存在穿刺置管準(zhǔn)確性差，引流時(shí)間長(zhǎng)，引流管易阻塞，減壓效果不滿意，可繼發(fā)感染和再出血等缺點(diǎn)。采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)，雖可清除深部血腫及腦室內(nèi)積血，減壓徹底，但術(shù)中皮質(zhì)牽拉較重，易加重深部結(jié)構(gòu)損傷。立體定向腦內(nèi)血腫穿刺抽吸和引流術(shù)，皮質(zhì)損傷輕，可保護(hù)深部結(jié)構(gòu)，但無(wú)法直視下操作，不能避免抽吸時(shí)負(fù)壓損傷腦組織，術(shù)后再出血率約為4%-10%，且吸除凝固血塊較困難，有時(shí)減壓效果不滿意。近年神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，有人嘗試在內(nèi)鏡下清除腦室積血取得了較好療效，為臨床推廣積累初步經(jīng)驗(yàn)。

同傳統(tǒng)治療方法相比，內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室出血具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)手術(shù)，療效顯著，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。(2)在直視下清除血腫，手術(shù)時(shí)間短，效率高，安全性好，并可在直視下止血。(3)在內(nèi)鏡下先清除同側(cè)腦室血腫，然后行透明隔造瘺，清除對(duì)側(cè)腦室血腫，還可通過(guò)擴(kuò)大的室間孔清除第三腦室的血腫。(4)術(shù)中在內(nèi)鏡下反復(fù)沖洗，可清除大部分腦室積血和血降解產(chǎn)物，降低顱內(nèi)壓，緩解出血后腦室擴(kuò)張對(duì)下丘腦、腦干等重要結(jié)構(gòu)的壓迫。(5)在內(nèi)鏡下放置腦室外引流管，提高置管準(zhǔn)確性，可有效地引流殘存積血，防止術(shù)后發(fā)生引流管堵塞和引流不暢;結(jié)合注射尿激酶治療，可縮短引流時(shí)間，減少顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)也有不足之處，如內(nèi)鏡圖像缺乏立體感，并有“魚(yú)眼效應(yīng)”，圖像是變形的，可造成錯(cuò)覺(jué)。在內(nèi)鏡手術(shù)中，應(yīng)避免出血發(fā)生，出血可使手術(shù)野模糊不清。滲血可反復(fù)沖洗自行停止，小的血管出血可在出血早期用雙極電凝燒灼止血，較洶涌的出血需停止內(nèi)鏡手術(shù)，中轉(zhuǎn)為顯微手術(shù)止血。熟悉腦室的內(nèi)鏡解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中仔細(xì)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

總之，作為神經(jīng)外科領(lǐng)域中重要的微創(chuàng)技術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)逐步成為治療腦室病變的新手段，具有、、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，將成為治療腦室出血的新方法。

(參考文獻(xiàn)略)