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神經(jīng)外科七病區(qū)

趙和千 王計強 楊慶哲 張騰飛 宋明 吳斌

腦室內(nèi)出血多見于高血壓腦出血破入腦室，發(fā)病急，病情進展快，并發(fā)癥多，預后差。傳統(tǒng)的治療方法很多，主要有腦室外引流術結合尿激酶治療、開顱血腫清除術、立體定向腦內(nèi)血腫穿刺吸除引流術。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡技術不斷發(fā)展，在內(nèi)鏡下清除腦室血腫具有，照明良好，可直視下止血，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已成為治療腦室內(nèi)出血的新方法。我科采用內(nèi)鏡手術成功治療腦室出血患者1例，獲得良好的療效，現(xiàn)報告如下。

病歷摘要

患者，男性，74歲，主因“右側肢體無力2周，突發(fā)嗜睡9小時”，于2012年3月14日收入院。入院前2周患者因突發(fā)右側肢體無力，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“陳舊性腦梗塞、肺炎”，經(jīng)抗炎、補液治療后癥狀好轉。入院9小時前，患者突發(fā)嗜睡，四肢活動不利，行頭顱CT檢查提示有腦室出血，陳舊性腦梗塞。為進一步治療，轉入我院?；颊咦园l(fā)病來，飲食差，大小便失禁。入院查體：神清，不能言語，查體合作，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反應靈敏，伸舌居中，右側肌力稍差，余肢體肌力及肌張力均正常，雙側Chaddock征(+)。

入院診斷：1、腦室出血 2、高血壓Ⅲ期 3、陳舊性腦梗塞。經(jīng)術前準備，急診在全麻下行雙額鉆孔內(nèi)鏡下腦室內(nèi)血腫清除術+腦室外引流術，術中在雙額冠狀縫前2.5cm，正中線旁開2.5cm處鉆孔，在內(nèi)鏡下清除雙側腦室大部分血凝塊，反復沖洗，放置兩根引流管。術后復查頭CT示腦室積血明顯減少，經(jīng)腦室引流管注入尿激酶，溶解和引流殘余積血，患者病情明顯好轉，術后12天轉回當?shù)蒯t(yī)院治療。

討論

腦室出血多由腦實質出血破入腦室所致，少數(shù)為原發(fā)性腦室內(nèi)脈絡叢出血。出血后顱內(nèi)壓增高，腦室擴大，使腦深部結構受壓變形，可導致腦脊液循環(huán)梗阻，繼發(fā)腦積水。顱內(nèi)壓急劇升高，患者短時間出現(xiàn)病情惡化，通常預后差，病死率高達42.6%-83.3%。腦室出血的治療關鍵在于及時、迅速、徹底地清除腦室積血，恢復正常腦脊液循環(huán)，緩解顱內(nèi)壓升高，減輕腦室周圍結構壓迫以及血凝塊降解產(chǎn)物對神經(jīng)膠質細胞的毒性損害。傳統(tǒng)的治療方法中，腦室穿刺外引流術結合尿激酶治療，存在穿刺置管準確性差，引流時間長，引流管易阻塞，減壓效果不滿意，可繼發(fā)感染和再出血等缺點。采用開顱血腫清除術，雖可清除深部血腫及腦室內(nèi)積血，減壓徹底，但術中皮質牽拉較重，易加重深部結構損傷。立體定向腦內(nèi)血腫穿刺抽吸和引流術，皮質損傷輕，可保護深部結構，但無法直視下操作，不能避免抽吸時負壓損傷腦組織，術后再出血率約為4%-10%，且吸除凝固血塊較困難，有時減壓效果不滿意。近年神經(jīng)內(nèi)鏡技術在臨床上應用越來越廣泛，有人嘗試在內(nèi)鏡下清除腦室積血取得了較好療效，為臨床推廣積累初步經(jīng)驗。

同傳統(tǒng)治療方法相比，內(nèi)鏡手術治療腦室出血具有以下優(yōu)勢：(1)手術，療效顯著，恢復快，并發(fā)癥少。(2)在直視下清除血腫，手術時間短，效率高，安全性好，并可在直視下止血。(3)在內(nèi)鏡下先清除同側腦室血腫，然后行透明隔造瘺，清除對側腦室血腫，還可通過擴大的室間孔清除第三腦室的血腫。(4)術中在內(nèi)鏡下反復沖洗，可清除大部分腦室積血和血降解產(chǎn)物，降低顱內(nèi)壓，緩解出血后腦室擴張對下丘腦、腦干等重要結構的壓迫。(5)在內(nèi)鏡下放置腦室外引流管，提高置管準確性，可有效地引流殘存積血，防止術后發(fā)生引流管堵塞和引流不暢;結合注射尿激酶治療，可縮短引流時間，減少顱內(nèi)感染的機會。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術也有不足之處，如內(nèi)鏡圖像缺乏立體感，并有“魚眼效應”，圖像是變形的，可造成錯覺。在內(nèi)鏡手術中，應避免出血發(fā)生，出血可使手術野模糊不清。滲血可反復沖洗自行停止，小的血管出血可在出血早期用雙極電凝燒灼止血，較洶涌的出血需停止內(nèi)鏡手術，中轉為顯微手術止血。熟悉腦室的內(nèi)鏡解剖結構，術中仔細操作是手術成功的關鍵。

總之，作為神經(jīng)外科領域中重要的微創(chuàng)技術，神經(jīng)內(nèi)鏡手術逐步成為治療腦室病變的新手段，具有、、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，將成為治療腦室出血的新方法。

(參考文獻略)