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神經(jīng)康復(fù)科 / 鈕竹?欒國明?周健?王慧穎?蔡進(jìn)?任玲

癲癇是我國的常見病、多發(fā)病，我國約有7000萬癲癇患者，其中約有20~30%的患者經(jīng)各種藥物治療不能控制發(fā)作，屬于難治性癲癇。近年來，由于腦電圖、腦磁圖以及神經(jīng)影像技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)科醫(yī)生可以對(duì)癲癇的腦內(nèi)起源精確定位，并對(duì)致癇灶進(jìn)行切除手術(shù)。這給很多難治性癲癇患者帶來了根治癲癇的希望，但同時(shí)，由于某些病灶位于大腦的功能區(qū)，手術(shù)必然帶來神經(jīng)功能的缺損，術(shù)后有部分患者出現(xiàn)了各種功能障礙。這些患者需要進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療，但何時(shí)開始康復(fù)治療才能既保證患者安全，又能夠大程度恢復(fù)患者功能，目前還沒有科學(xué)的研究證據(jù)做出回答。本項(xiàng)研究的目的是探討進(jìn)行癲癇術(shù)后早期康復(fù)的安全性。

1.?對(duì)象和方法

以2010年4月到2011年11月在首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行癲癇手術(shù)的患者為研究對(duì)象。難治性癲癇患者術(shù)前需要進(jìn)行系統(tǒng)的神經(jīng)功能評(píng)估，特別是長(zhǎng)程視頻腦電綜合評(píng)估及腦磁圖、PET甚至植入顱內(nèi)電極監(jiān)測(cè)腦電來定位病灶。由癲癇內(nèi)外科專家一起討論，決定選擇何種致癇灶切除手術(shù)。

將手術(shù)后出現(xiàn)肢體功能障礙的癲癇患者作為康復(fù)組。同時(shí)，按照年齡、性別、病灶部位及手術(shù)方式等因素，為每一個(gè)康復(fù)組患者配對(duì)選擇一個(gè)癲癇術(shù)后患者作為對(duì)照組。

參照腦血管病康復(fù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，待患者生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展48小時(shí)后，開始為康復(fù)組患者進(jìn)行康復(fù)治療。開始康復(fù)前，以及康復(fù)治療后7天，分別記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、肢體疼痛情況、骨折發(fā)生情況及癲癇發(fā)作情況。

對(duì)照組患者在相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)也記錄其體溫、脈搏、呼吸、血壓、肢體疼痛、骨折發(fā)生情況及癲癇發(fā)作情況。采用Glasgow昏迷量表(GCS)評(píng)估患者的意識(shí)水平。

早期康復(fù)治療的內(nèi)容：治療內(nèi)容以Bobath 治療法為主，治療時(shí)間為7天，每天治療0.5~1小時(shí)。

康復(fù)治療以Bobath療法為主，結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法。術(shù)后早期，患者臥床，主要進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，良姿位的擺放、在床上移動(dòng)以及床上翻身訓(xùn)練。待患者體力有所恢復(fù)，開始進(jìn)行由臥位到坐位的訓(xùn)練，包括被動(dòng)坐起、輔助坐起、獨(dú)立坐起、獨(dú)立保持坐位以及坐位平衡訓(xùn)練。

康復(fù)組與對(duì)照組采用同樣的臨床常規(guī)藥物治療。

課題采用前瞻性設(shè)計(jì)，采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件分析兩組患者數(shù)據(jù)，采用配對(duì)t檢驗(yàn)和配對(duì)卡方檢驗(yàn)。

共入選康復(fù)組患者33例，男22例，女11例;對(duì)照組患者33例，男22例，女11例?？祻?fù)組患者開始康復(fù)治療的時(shí)間在手術(shù)后7~14天，平均為9天。本實(shí)驗(yàn)僅為觀察早期康復(fù)安全性，不涉及其功能障礙及改善程度。

2.?結(jié)果

本組患者經(jīng)過康復(fù)治療，與未經(jīng)康復(fù)治療的患者相比，無病情加重，未出現(xiàn)肌肉、韌帶拉傷等不良事件，無骨折發(fā)生，癲癇發(fā)作情況無明顯差異，意識(shí)情況無明顯差異。

3.?討論

3.1?早期康復(fù)的必要性

癲癇是一種高發(fā)病率的疾病，但除了某些特殊的類型如Rasmussen腦炎，一般不會(huì)引起肢體功能障礙。隨著癲癇外科治療的廣泛開展，部分難治性癲癇患者經(jīng)過手術(shù)徹底控制了癲癇發(fā)作，也有部分患者在術(shù)后出現(xiàn)了肢體功能障礙。Langfitt等在一項(xiàng)多中心的長(zhǎng)期隨訪研究中報(bào)道了癲癇手術(shù)后患者神經(jīng)功能的缺損和生活質(zhì)量的下降。

(1)這些為神經(jīng)科醫(yī)生提出了新的問題：如何在術(shù)后為這些患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)?如何幫助患者改善肢體功能，提高生活質(zhì)量?

癲癇手術(shù)后的患者多為一側(cè)肢體功能障礙，即偏癱。這與腦卒中后的偏癱發(fā)生的機(jī)理相似，都為中樞性癱瘓，其恢復(fù)過程也類似?？祻?fù)治療可以改善腦卒中后偏癱的肢體功能，這已成為共識(shí)。因此，癲癇患者術(shù)后如果出現(xiàn)偏癱，應(yīng)早期開始康復(fù)治療。日本的癲癇治療指南中也提到了應(yīng)給患者安排相應(yīng)的康復(fù)治療。

(2)我們的實(shí)踐也表明，患者確實(shí)因早期開始康復(fù)治療，獲得了較好的功能恢復(fù)，遺留較少后遺癥。大量的臨床和基礎(chǔ)研究表明，腦功能恢復(fù)在腦損傷發(fā)生后前3 個(gè)月內(nèi)快。因此，康復(fù)治療應(yīng)盡早開始。

3.2?早期康復(fù)的內(nèi)容

Bobath治療法是康復(fù)治療的核心, 其原理是抑制異常運(yùn)動(dòng)模式、重建正常的運(yùn)動(dòng)模式, 使中樞神經(jīng)損傷所致的運(yùn)動(dòng)功能障礙按Brunnstrom所描述的順序恢復(fù)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和皮層功能重組是中樞神經(jīng)功能恢復(fù)的主要機(jī)制。大量的功能訓(xùn)練可以提高過去相對(duì)無效突觸的效率，促進(jìn)突觸的重新生成。其他腦組織代償病變組織的功能需經(jīng)過大量的訓(xùn)練來實(shí)現(xiàn)。

早期康復(fù)治療以Bobath療法為主。Bobath技術(shù)依據(jù)人體正常的發(fā)育過程，誘導(dǎo)患者逐步學(xué)會(huì)正常運(yùn)動(dòng)的感覺及動(dòng)作模式，學(xué)會(huì)如何控制姿勢(shì)、維持平衡，訓(xùn)練其翻正反應(yīng)、平衡反應(yīng)及其他保護(hù)性反應(yīng)的出現(xiàn)。對(duì)出現(xiàn)的病理性反射及運(yùn)動(dòng)模式加以抑制，先從頭、軀干的控制能力出發(fā)，之后再針對(duì)與軀干相連的近端關(guān)節(jié)進(jìn)行訓(xùn)練。當(dāng)近端關(guān)節(jié)具備一定的運(yùn)動(dòng)和控制能力以后。再著手進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的訓(xùn)練。經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練后，患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)，特別是精細(xì)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，日常生活活動(dòng)能力提高，生活自理能力提高。

對(duì)患者家屬的教育與指導(dǎo)也非常重要。一項(xiàng)挪威的研究認(rèn)為大部分癲癇患者在手術(shù)后進(jìn)行康復(fù)治療都能夠從中獲益，并且認(rèn)為在沒有充分康復(fù)治療的情況下，經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)護(hù)士都可以對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生有益的影響。

3.3?早期康復(fù)是安全的

康復(fù)治療應(yīng)盡早開始，但什么時(shí)候開始，才能既保證患者的安全，又大程度利于患者的功能恢復(fù)?

世界衛(wèi)生組織制定的腦卒中康復(fù)開始時(shí)間為發(fā)病后48小時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)體征已基本穩(wěn)定即可開始。國內(nèi)張通等的研究證實(shí)，7到14天開始康復(fù)對(duì)腦卒中患者的功能恢復(fù)有利。

由于癲癇患者多數(shù)為兒童，對(duì)手術(shù)的耐受性差，術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù);同時(shí)，如果過早開始運(yùn)動(dòng)，也有可能誘發(fā)、加重癲癇發(fā)作。因此，對(duì)于癲癇患者術(shù)后何時(shí)開始康復(fù)治療，要與其他患者區(qū)別對(duì)待。

我們?cè)趨⒄漳X卒中康復(fù)開始時(shí)間的同時(shí)，密切觀察本組患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后患者多數(shù)能在3天內(nèi)恢復(fù)生命體征穩(wěn)定。在術(shù)后7天，幾乎所有患者都能恢復(fù)意識(shí)，達(dá)到Glasgow昏迷量表評(píng)分12分以上。因此，在術(shù)后7~14天開始康復(fù)治療是比較適宜的時(shí)間。

本研究?jī)山M患者在術(shù)后的生命體征均平穩(wěn)，兩組比較，癲癇發(fā)作無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，康復(fù)組沒有骨折發(fā)生，沒有造成軟組織損傷而出現(xiàn)疼痛。本組患者無一例因早期康復(fù)而病情惡化。我們認(rèn)為，嚴(yán)格掌握康復(fù)的適應(yīng)征是保證安全的重要原則。根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、手術(shù)的類型、是否伴有意識(shí)障礙或昏迷、有無內(nèi)科并發(fā)癥等決定是否可以給予康復(fù)治療。

3.4?需要注意的問題

由于癲癇患者的特殊性，我們認(rèn)為術(shù)后早期，不宜進(jìn)行過多主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。早期康復(fù)的內(nèi)容應(yīng)以預(yù)防繼發(fā)合并癥，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等為主。個(gè)體化的治療方案也非常重要。應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況制定適宜的治療方案。華盛頓大學(xué)癲癇中心的研究也認(rèn)為，癲癇手術(shù)后不應(yīng)進(jìn)行劇烈的主動(dòng)活動(dòng)，也不宜過快恢復(fù)工作。

在治療過程中應(yīng)積極處理高血壓、癲癇發(fā)作等情況。如有病情加重應(yīng)及時(shí)終止康復(fù)治療。

3.5?下一步研究方向

設(shè)計(jì)RCT研究，比較康復(fù)與不康復(fù)的短期、長(zhǎng)期療效，探討康復(fù)治療的有效性，規(guī)范化康復(fù)治療方案的建立等。

4.?結(jié)論

難治性癲癇患者手術(shù)后早期進(jìn)行合理的康復(fù)治療不會(huì)造成患者病情加重，也不會(huì)誘發(fā)更多的癲癇發(fā)作，因此是安全的，可以在神經(jīng)外科推廣。

(參考文獻(xiàn)略)