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眾所周知，開顱方式與手術入路的選擇是腦外手術 成功的關鍵。而每個術者對手術理念、經驗、技術和其 對相應解剖的掌握與理解均有不同，故腦外手術入路的 選擇與設計很難標準化或以簡潔的闡述。如若能找到一 個手術設計的“坐標原點”來建立一個手術坐標系，從而 為“一組”手術入路的設計進行說明并可簡要定義之， 那么，這對規(guī)范開顱操作、順暢術者間交流(用語涵義)及由此更深入的理解手術解剖本身，都會有所裨益的。 “橫乙角”是本文對橫竇-乙狀竇交界拐角的簡稱。此硬膜靜脈竇交界拐角的解剖位置比較恒定，也很特 殊。即橫竇向外走行“頂”至乳突根部(星點)后，突然曲折幾乎90°角，再垂直向下延伸為乙狀竇。一般認為， 解剖上：其大致對應著是顱蓋骨的星點;此外，其也是labbe's靜脈、顳底靜脈和巖上竇等諸靜脈系的匯入處。 所以，橫乙角具備了：1，易于切口設計定位(耳后星點)。2，是橫竇外側的參照點(幕上下)。3，亦是確定乙狀 竇起始的關鍵“地標”(乙狀竇前后)。故而，“橫乙角-星點”順理成章的成為了闡述界定諸多與此解剖位點相 關手術入路的坐標原點。 以右側“橫乙角”作為原點，做一“十字”手術坐標系為例。橫坐標原點左邊沿橫竇止于竇匯;原點右邊向 前水平延伸，經外耳道上緣及顴弓根部止于蝶骨嵴外側?？v坐標原點下方為乙狀竇;原點上方垂直向上延至頂 后止。由是可以看出：【橫坐標】原點以上為幕上;原點以下為幕下?！究v坐標】原點左邊為乙狀竇后;原點右邊 為乙狀竇前。進一步，就確定出坐標的四個象限。以逆時針為序，各個象限順次為：〖左上部，A區(qū)限〗幕上之枕 葉;〖左下部，B區(qū)限〗幕下之小腦半球(乙狀竇之后);〖右下部,C區(qū)限〗幕下之乙狀竇之前(巖骨trautmann 三角);〖右上部,D區(qū)限〗幕上之顳葉。

一旦有了以“橫乙角”為原點設定形成的這個手 術坐標系，即可對以“橫乙角”為中心的廣大區(qū)域 (幕上下、竇前后)所涉及的各類術式與入路做一系 統(tǒng)而簡明的梳理考察，從而加深對手術解剖的理解， 使入路選擇更為有據可依，開顱更加精準確定，表 達清晰少生歧義。

下面簡要羅列一下此手術坐標系內之各象限之 重要手術入路。 一、左上象限，A區(qū)限 1、枕顳開顱 骨瓣下緣至橫竇水平，外緣達“橫 乙角”(坐標原點)，內緣距中線(竇匯)2.5-3cm。 術中靠外側(橫乙角)抬起枕葉，多由枕靜脈(多呈 叢狀)與橫乙角-labbe's靜脈間隙進入，可直達中腦 背外側區(qū)域。 2、Poppen入路 骨窗下緣仍亦至橫竇水平(或 稍越過)，內緣達中線(竇匯)，外緣距坐標原點(橫 乙角)2.5-3cm。由竇匯與枕靜脈間隙進入，抬起枕 葉，經枕下小腦幕間到達三室后區(qū)域。 簡而言之，“枕顳開顱”靠外抵至坐標原點(橫 乙角)，利用橫乙角之labbe's靜脈與枕靜脈間隙進入枕下；而Poppen入路靠內，到達中線（竇匯），利 用枕靜脈與竇匯間隙進入枕下。兩個入路開顱范圍 多有重疊，只是進入間隙有異，手術軸向不同。 二、左下象限，B區(qū)限 1、CPA開顱（乙狀竇后入路、星點入路） 主要 手術軸向：a，內聽道-巖尖區(qū)域。b，頸靜脈孔-枕大 孔區(qū)域。c，由幕下-小腦山坡進入至橋腦上-中腦下 背外側區(qū)域。 2、遠外側入路（髁后、髁上、髁旁） 顯露寬 闊，適用面廣，操作可泛及顱內外。顱內主要針對延 頸枕大孔區(qū)域（腹側），亦可抵達四室內、中橋腦腹 側甚至可及鞍上；顱外需磨除頸靜脈突（必要時打 開舌下神經管），主要處理頸靜脈孔區(qū)（舌下神經 管）在顱外之臨近區(qū)域及巖骨底部（內聽道迷路以 下）頸內動脈管下方以至巖尖，也可觸及咽旁間隙。 廣義的講，其他后顱凹手術入路，如后正中開 顱、旁正中開顱（我亦稱為近外側入路）和極外側入 路等，均可歸入本象限手術入路內。 三、右下象限，C區(qū)限 1、經典乙狀竇前入路 入路的全稱我以為應名 之為“乙狀竇前幕上下聯(lián)合入路”更為準確，如此才 較為貼切便于理解。骨窗范圍：顳枕+CPA，并移除 巖骨外側（外耳道上緣）+trautmann三角（外耳道 后緣）骨質。手術之核心區(qū)域包括從后上方暴露外耳 道后緣-乙狀竇前及外耳道上緣-顴弓根之顳下，可以 處理中上斜坡-CPA-巖尖-鞍旁等廣大區(qū)域。由于此 入路暴露廣泛，同時涉及了臨近的左下象限和右上 象限，開顱復雜，附加損傷較大，故近年來已經少 用。 2、準乙狀竇前入路（顳枕開顱，巖骨外側 +trautmann三角入路） 因經典乙狀竇前入路過于 復雜，近年來，由我倡導之“準乙狀竇前”入路已逐 漸成熟了。雖然，入路的顳枕馬蹄形皮瓣與普通的顳枕開顱皮瓣無異（前界在顴弓上發(fā)際內，后界下緣止 于橫乙角），然因術中磨除了巖骨trautmann三角， 顯露出主要手術核心區(qū)-乙狀竇前區(qū)域，故仍歸之于 右下象限之手術入路。術中先平外耳道上緣向內磨 除巖骨外側至弓狀隆起，可充分顯露巖尖-鞍旁區(qū) 域；之后，再平外耳道后緣將乙狀竇前之trautmann 三角磨除，打開乙狀竇前空間，由此進入巖骨后坡 （CPA）、巖斜及中上斜坡。比起經典乙狀竇前入 路，準乙狀竇前入路的皮瓣骨窗明顯縮小，勿需暴 露左下象限。已經基本上替代了經典乙狀竇前入路 和顳枕開顱+CPA聯(lián)合入路。簡單地說，準乙狀竇前 入路就是用極普通的顳枕馬蹄形皮瓣，將外耳道上 緣以內與外耳道后緣以后的巖骨乳突磨除，可實現(xiàn) “經典乙狀竇前入路”或“顳枕開顱+CPA聯(lián)合入 路”的“同時”顯露巖骨之前后坡之目的。這樣，就 以相對簡單的開顱及較小的代價，亦得到了“畢其功 于一役”的效果。 3、經乳突-內耳迷路入路 與上述兩種入路是由 上而下磨除trautmann三角相比，此入路手術軸向 是由后向內將其磨除。

四、右上象限，D區(qū)限 1、顳枕開顱 隨著微創(chuàng)理念的演化和對手術的理 解，之于鞍旁-巖尖-上斜坡區(qū)域顱底腫瘤手術，顳枕入 路早已不是簡單的平巖骨不留“骨緣”的顳枕開顱了， 而是強調要平外耳道上緣向內磨除巖骨外側至弓狀隆 起。也就是說，此時的顳枕開顱應稱之為“顳枕開顱， 巖骨外側入路”，如此，才能更好理解顳枕開顱的內 涵。

2、kawase入路 切口多樣，然萬變不離其宗，均 要以顴弓根部-巖尖作為主要手術軸向，由顳底，經巖 尖至后顱凹。特別適用于中后顱凹之啞鈴型神經鞘 瘤。由于Kawase入路對后顱凹顯露局限（內聽道外 側，中下斜坡），一般巖斜區(qū)腦膜瘤，我還是選擇適用 面更廣的“顳枕開顱，巖骨外側入路”或“顳枕開顱， 巖骨外側+trautmann三角入路（準乙狀竇前）”。 從上述可以看出，將諸多手術解剖元素納入一個 坐標參照系進行考察，綱舉目張，有助于將復雜的問 題簡單化，使奧不可及變得淺顯易解，對詮釋手術策 略起到厘清辨明的作用。在此參照系中，核心位點 （原點）即是“橫乙角”。在顱底外科中，“橫乙角”可 同時作為幕上下與乙狀竇前后分界的標識點。除“橫 乙角”外，此坐標參照系還將諸如竇匯、橫竇、乙狀 竇、labbe's靜脈、枕靜脈、trautmann三角、外耳道上 -后緣、巖骨外側、弓狀隆起、顴弓（根）、蝶骨嵴等等 龐雜不同的解剖結構也納入了這個體系內，涉及從枕 極至顳極、小腦半球及巖骨-乳突的廣泛區(qū)域。深部更 包括了中橋腦腹至背側、CPA、巖斜、鞍旁-海綿竇之 中后顱凹之廣大范圍。 在此體系內，首先跳出了“文字游戲”，比較明確 的界定精分了“顳枕開顱”與“枕顳開顱”的概念與方 法。即，“顳枕開顱”之骨窗后緣與“枕顳開顱”之骨 窗前緣相會于“橫乙角”（坐標原點）。就是說，前者 在labbe's靜脈之前抬起顳葉，向內正指腦干側方，當 然，也可抵達腦干之腹外側與背外側；后者在labbe's 靜脈之后抬起枕葉，斜向內正指腦干之背外側。簡單 的說，“顳枕開顱”位于D區(qū)限而“枕顳開顱”位于A區(qū) 限。須知，有時手術軸向的些許差別變化，即可決定 影響手術的精準度，當然要特別講究了！

下面說說使用相同的“顳枕馬蹄形”皮瓣而開顱 方式不同內涵各異的三種手術入路。三種入路根據不 同需求，其相異之處主要在于顱底的處理。⑴常用的 普通“顳枕開顱”（D區(qū)限）。骨窗下緣開到與巖骨外 側平齊即可，不必過多處理巖骨，骨窗下緣仍在外耳 道上緣之上，不過分強調低。主要用于顳葉膠質瘤切 除術。⑵“顳枕開顱，巖骨外側入路”（D區(qū)限）。骨窗 下緣須達至外耳道上緣，以此為準，向內咬除（磨除） 巖骨外側至弓狀隆起。主要用于上斜坡巖斜區(qū)-鞍旁區(qū) 域之中后顱凹顱底腫瘤。⑶“顳枕開顱，巖骨外側 +trautmann三角入路”（D+C區(qū)限）。顧名思義，此 是在前述“顳枕開顱，巖骨外側入路”的基礎上，再磨 除乙狀竇前之trautmann三角。它的適用范圍更廣， 基本替代了“經典乙狀竇前入路”。

也可在此手術坐標系中，考察說明一下，為何 “經典乙狀竇前入路”逐漸少用的原因。其經典切口 的畫法，是有顳前發(fā)際處之顴弓水平起，弧形或馬蹄 形向后上延伸，再由頂結節(jié)下方向下，經星點乳突后 止于下頜角水平。骨瓣范圍包括顳枕、部分枕顳、后 顱凹及乙狀竇前trautmann三角。完全暴露了大部 橫竇、橫乙角和乙狀竇。即骨窗涵蓋了A、B、C、D四 個區(qū)限，損傷較大。如此，根據這個手術坐標系，解 釋了“經典乙狀竇前入路”逐漸少用的原因。 還有一種近年來漸漸常用的聯(lián)合入路方式，即 “顳枕開顱+CPA聯(lián)合入路”。放在手術坐標中看，顳 枕開顱屬D區(qū)限，CPA開顱在B區(qū)限，即不相鄰的B+D 區(qū)限。這樣，它比“經典乙狀竇前入路”（A、B、C、D 共四區(qū)限）之開顱范圍小；而與同是涉及兩個區(qū)限， 但區(qū)限緊鄰的“顳枕開顱，巖骨外側+trautmann三 角入路”（C、D區(qū)限）相比，開顱范圍要大。

可見，開顱所涉及區(qū)限越多或區(qū)限不相鄰者，比區(qū)限單一或區(qū)限相鄰之開顱范圍要大。因此，這個手術坐標 系不僅能幫助界定手術開顱的解剖“起止點”，有助于理解入路的設計思路，亦能作為手術入路適用與否的評價 工具。

最后，再順便比較一下“經乳突-迷路（或迷路 下）入路”與“遠外側，經頸靜脈突（髁旁上）”入路。 兩者切口大致相同，均為耳后弧形切口。兩者的不同 點：①手術軸向：前者由外向內；后者由后外指向前 內。②前者手術平面稍高，在內聽道-頸靜脈孔一線； 后者稍低，在頸靜脈孔-舌下神經管水平。③事實上， 前者為“乙狀竇前手術”，利用的是trautmann三角 空間；而后者嚴格的說，屬“乙狀竇后手術”。④就到 達頸靜脈孔的距離而言，前者路徑稍長，后者路徑較 短。當然，⑤前者耳科常用，后者神經外科較為熟 悉。但是，什么都不是絕對的，有時兩者可以相互替 代。這可由病人的臨床表現(xiàn)，對手術解剖的理解和術 者的喜好來決定。