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關宇光、杜秀玉、趙萌、劉長青、欒國明

首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院 功能神經(jīng)外科

摘要：目的 探討椎-基底動脈迂曲對于面肌痙攣微血管減壓手術(MVD)效果的影響。方法 回顧性分析采用面神經(jīng)微血管減壓術治療面肌痙攣患者138例，根據(jù)術前影像學檢查中是否合并椎基底動脈迂曲分為迂曲組、正常組兩組，其中迂曲組57例(41.3%)，正常組81例(58.7%)，分別評價兩組的病例特點、手術療效以及影響因素。結果：兩組在性別、年齡、發(fā)病側別、病程、隨訪時間、術前cohen痙攣分級等指標無統(tǒng)計學差異(P>0.05),迂曲組責任血管較為復雜，多根血管壓迫神經(jīng)根入腦干處(REZ)的情況較為多見，正常組相對簡單且術后耳鳴、眩暈等并發(fā)癥較迂曲組低(p小于0.05)，迂曲組出現(xiàn)震顫的比例要高于正常組(12.3%：8.6%)，術后面肌痙攣復發(fā)率迂曲組高于正常組(p小于0.01)。結論：在MVD手術中椎-基底動脈迂曲可能會增加手術難度，增加并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率，術后相對易復發(fā)，詳細探查并充分減壓面神經(jīng)根部出腦干區(qū)域(REZ)以及電生理監(jiān)測有助于提高手術的。

關鍵詞：面肌痙攣;顯微血管減壓術;療效

M VD 手術是治療面肌痙攣(hem i f aci al spasm , H FS)公認的經(jīng)典手術方式。迂曲的椎-基底動脈會增加MVD手 術難度，影 響手術效果。我們收集了首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院與解放軍251醫(yī)院2010.1.1-2016. 5. 1采用MVD 手術治療的138(105: 33)例H FS患者，總結迂曲的椎-基底動脈對其手術效果的影響。

1. 對象與方法

1. 1納入標準及臨床資料

1. 1. 1 納入標準 一側面部肌肉(表情肌、口及眼輪匝肌)反復發(fā)作的陣發(fā)性、不自主抽搐，且異常肌反應(abnorm al m uscl e response, AM R)陽性。

1. 1. 2 臨床資料 自2010. 1. 1至2016. 5. 1采用M VD 手術治療H FS患者138例，采用相同的手術切口及入路，其中男62例，女76例，年齡35- 71歲，發(fā)病時間1年- 13年，右側68例，左側70例，隨訪時間2周- 5年。按照術前三維時間飛躍法磁共振血管造影術(3D -TO F-M RA)檢查結果是否伴有椎-基底動脈迂曲分為兩組：迂曲組(57例)，正常組(81例)。各組患者的基本資料見表1(P>0.05)，各組患者的責任血管情況見表4.

1. 2 手術評估 所有的患者術前均行M RI 、3D -TO F-M RA等檢查(圖1、2)，以及神經(jīng)電生理評估：異常肌反應(A M R )、肌電圖(EM G )、聽覺腦干誘發(fā)電位(B A EP))等檢查。所有病例術中常規(guī)行A M R 及BAEP監(jiān)測。

1. 3 手術方法 兩組的開顱過程均相同：病人均采用全麻，健側臥位，頭托固定頭部，頭前屈，肩帶向尾端牽拉同側肩部維持頭部過伸位，使得乳突根部位于高點。行耳后發(fā)際內乳突根部下方1cm 為中心做直切口長約4-7cm ，于乳突根部鉆孔開直徑約2.5cm 骨窗，上方顯露橫竇，外側顯露乙狀竇緣，切開硬膜后緩慢打開小腦延髓外側池并釋放腦脊液，使得術側小腦半球松弛，然后解剖周圍的蛛網(wǎng)膜，在不用過度牽拉的情況下進入手術部位，在進一步的處理中兩組有所不同。迂曲處理：首先探查迂曲的椎或基底動脈是否壓迫REZ或面神經(jīng)，若存在壓迫則將粗大的椎或基底動脈推離并改變其曲度(圖3- 4)，或將其用明膠海綿及耳腦膠將其粘貼于顱底硬膜，此時若還有其他責任血管壓迫再將其推離后用Tef l on 棉墊開。正常組處理：直接進入并探查R EZ，將責任血管推離面神經(jīng)根部的R EZ，將適量的Tef l on 棉墊于血管、腦干及神經(jīng)之間。常規(guī)術中行AM R監(jiān)測，根據(jù)AM R波形是否完全消失判定減壓效果，對于AM R波形持續(xù)存在的病人，再次仔細全程探查，直至AM R波消失或明顯減弱。減壓完畢后用溫鹽水沖洗術野，鏡下無出血后開始嚴密縫合硬腦膜，硬膜對位縫合困難時用人工腦膜和生物膠封閉，肌肉至皮膚逐層嚴密縫合，術后局部加壓包扎。

1. 4 療效評價標準

采用《面肌痙攣診療中國專家共識》中的標準。痙攣強度采用C ohen分級：0級：無痙攣;Ⅰ級：外部刺激瞬目增多;Ⅱ級：眼瞼、面肌輕微顫動，無功能障礙，輕度;Ⅲ級：面肌痙攣明顯，輕度功能障礙，中度;Ⅳ級：嚴重痙攣和功能障礙并伴有眼裂變小，甚至影響生活和工作，重度。

1. 5 數(shù)據(jù)處理

使用S P S S 21.0對所有的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料使用2檢驗及Fi sher確切概率法，計量資料使用t -檢驗，以P小于0. 05為差別有統(tǒng)計學意義。

表 1.兩組患者的一般資料比較

表 2.兩組患者手術效果比較

2. 結果

兩組在性別、年齡、發(fā)病側別、病程、隨訪時間、術前cohen痙攣分級等指標中無統(tǒng)計學差異(P>0. 05)，具有可比性(表1)。術前M RI 結果排除了顱內腫瘤或其他占位性病變繼發(fā)的面肌痙攣。迂曲組57例患者3D -TO F-M RA檢查伴有明顯的椎-基底動脈迂曲走形，正常組走形大致正常。所有患者術前AM R均為陽性。迂曲組有3例AM R波幅減弱但未消失，術后減壓無效，正常組中有2例AM R未消失，其中1例減壓無效。兩組的分別為：94.7%(54例)、98.8% (80例)，兩組比較無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)，但是迂曲組的復發(fā)率(15.8% )高于正常組(2.5% )，差異有統(tǒng)計學意義(P小于0. 01)。

兩組的責任血管統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)迂曲組中同側椎動脈壓迫9例，基底動脈壓迫3例，同側椎動脈聯(lián)合其他血管壓迫4例。正常組中主要為小腦前下及后下動脈壓迫(表3)。在兩組并發(fā)癥的比較中發(fā)現(xiàn)正常組術后耳鳴、眩暈等并發(fā)癥較迂曲組低(p小于0.05)，迂曲組出現(xiàn)震顫的比例要高于正常組(12.3% p="">0. 05)。

表 3.兩組患者術后并發(fā)癥比較

*本組病例中無死亡病例，且術后只有B組1例出現(xiàn)顱內感染，未做統(tǒng)計學分析。

3. 討論

H FS主要發(fā)病原因是面神經(jīng)根部出腦干區(qū)域(REZ)受腦血管壓迫，面運動神經(jīng)核團功能變化所致，術中常見的責任血管為：小腦后下動脈、小腦前下動脈、椎-基底動脈。H FS主要表現(xiàn)為同側面神經(jīng)所支配范圍內的肌肉反復性的、不自主、無規(guī)律抽搐、陣攣以及連帶運動。微血管減壓術是目前理想的一種治療方式，遠期為84-98% 。

3. 1 術前責任血管評估與術中真實情況對比

在迂曲組病例中3D -TO F-M RA均顯示椎-基底動脈明顯的迂曲，其中16例可見明顯的椎-基底動脈袢位于面神經(jīng)的REZ，這些病例均在手術中證實：9例為椎動脈袢壓迫面神經(jīng)REZ，3例為基底動脈，1例為椎動脈合并AI C A，2例為椎動脈合并PI C A，1例為椎動脈合并AI C A及PI C A的復合血管袢壓迫REZ。在正常組病例中未見椎-基底動脈作為責任血管壓迫R EZ。3D -TO F-M R A 在面神經(jīng)M VD 手術中有較高的責任血管陽性檢出率。

3. 2 椎-基底動脈迂曲與術后的高復發(fā)性

本研究中迂曲組患者術后的復發(fā)率為15. 8% ，明顯的高于B組(2. 5% )，迂曲組中術后12個月以內有8例復發(fā)，大于12個月1例，通過病例回顧發(fā)現(xiàn)這9例復發(fā)的患者中2例的責任血管為基底動脈，5例為椎動脈及椎動脈合并其他血管，2例為AI C A。關于高復發(fā)性的原因有作者認為較粗大的椎-基底動脈使得REZ區(qū)承受了更高的壓力，接受同等減壓操作后有壓力的殘留，以及遠期的椎-基底動脈移位。有些作者通過改進手術方法降低術后復發(fā)率，在迂曲組病例中使用明膠海綿“懸吊法”處理責任血管為迂曲基底動脈1例椎動脈2例，術后隨訪一年均未復發(fā)。陳立華等研究認為當責任血管為粗大、迂曲、硬化的椎動脈時，除在面神經(jīng)REZ處減壓外，還要在椎動脈近端腦干面作減壓，以減輕椎動脈的搏動性傳導。從而減少近、遠期復發(fā)的風險。面對復雜的血管壓迫，術中使用神經(jīng)內鏡可以從不同的角度觀察責任血管的走形，彌補顯微鏡視野的死角，避免遺漏壓迫點。

表 4，兩組病例責任血管

注：AICA: 小腦前下動脈（An-terior Inferior Cerebellar Artery）;PICA:  小腦后下動脈（PosteriorInferior Cerebellar Artery）; iVA:同側椎動脈（ipsilateral  vertebralartery）; bVA: 雙側椎動脈（bilater-al vertebral artery）; BA:基底動脈（basilar artery）; others:上述血管的無名分支

3. 3 椎-基底動脈迂曲與術后并發(fā)癥

作者認為術后發(fā)癥的出現(xiàn)主要在于操作不當，以及個體因素。椎-基底動脈迂曲的迂曲組，增加了手術時間及操作的難度，同時也增加了小腦、顱神經(jīng)及非責任血管損傷的幾率。本組病例中迂曲組術后耳鳴、眩暈等并發(fā)癥較正常組高，原因主要考慮為術中血管神經(jīng)損傷。迂曲組24例術后耳鳴的患者中術中BAEP均有不同程度的下降。術中遺漏或誤判責任血管是術后無效的主要原因，迂曲組3例正常組1例術后無效。術中的神經(jīng)電生理監(jiān)測可以有效降低顱神經(jīng)損傷的風險，有助于判斷責任血管及減壓效果，迂曲組中3例AM R未消失，術后無效，正常組中有2例AM R未消失，其中1例減壓無效。對于迂曲的椎-基底動脈作為責任血管的患者推薦使用。

3. 4 小結

椎-基底動脈迂曲可能會增加M VD 手術難度，增加并發(fā)癥出現(xiàn)幾率，易復發(fā)，詳細探查并充分減壓面神經(jīng)REZ以及有效的電生理監(jiān)測有助于提高手術的。本研究的缺陷在于迂曲的椎-基底動脈作為責任血管的樣本量較小，隨訪時間較短，延長隨訪時間增加樣本量可進一步提高研究的可信度，更好的指導臨床。【參考文獻略】

關宇光

主任醫(yī)師,副教授,碩士生導師、功能神經(jīng)外科主任、神經(jīng)外科一病區(qū)主任、癲癇中心外科主任

專業(yè)特長：癲癇、兒童癲癇、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、帕金森、特發(fā)性震顫、梅杰綜合征、肌張力障礙、頑固性疼痛、腦癱等功能神經(jīng)外科疾病的評估與治療;顳葉、海馬、杏仁核區(qū)腫瘤手術，額葉、顳葉、頂葉等運動語言區(qū)腫瘤的手術與功能保護。