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“融合與非融合”聯(lián)合手術(shù)治療頸椎病

頸椎間盤(pán)突出是中老年常見(jiàn)的脊柱退行性疾病，隨著手機(jī)等通訊工具的普及，青少年“低頭族”越來(lái)越多，頸椎病的發(fā)病率逐年增高，發(fā)病年齡也越來(lái)越低。神經(jīng)外科治療頸椎病，通常采用顯微鏡和神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，操作更精細(xì)，出血少，恢復(fù)更快。

本文分享一個(gè)首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院脊髓脊柱中心收治的頸椎病病例，供各位同道及有類(lèi)似問(wèn)題的患者朋友交流。

病例資料

女性，60歲，間斷頸肩部疼痛30年，加重伴肢體麻木5年?；颊?0年前生育后即出現(xiàn)左頸肩部酸脹疼痛，此后癥狀間斷出現(xiàn)，夜間明顯，口服止痛藥對(duì)癥治療。5年前疼痛程度逐漸加重，出現(xiàn)左手麻木。此后麻木范圍逐漸擴(kuò)大至左上肢——右前臂——雙側(cè)足趾。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸椎核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)頸椎間盤(pán)突出，頸椎病。

頸椎活動(dòng)尚可，低頭時(shí)頸肩部酸脹感加重。左上肢肌力減弱，IV級(jí)，左手精細(xì)活動(dòng)受限。左上肢針刺感覺(jué)較對(duì)側(cè)減弱。

術(shù)前核磁發(fā)現(xiàn)C3-4,4-5,5-6間盤(pán)突出明顯，向后壓迫脊髓，部分脊髓出現(xiàn)變性信號(hào)。

術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)C5-6間隙后緣骨贅形成，壓迫硬膜囊。

診療策略

該患者臨床病史長(zhǎng)，癥狀逐漸加重，麻木癥狀先從上肢開(kāi)始，發(fā)展至下肢，病理表現(xiàn)符合脊髓中央受壓。保守治療無(wú)效，有手術(shù)指證

頸椎生理曲度存在，動(dòng)力位檢查穩(wěn)定性未見(jiàn)異常。影像檢查提示三個(gè)節(jié)段間盤(pán)明顯突出，局部骨贅形成，壓迫硬膜囊，脊髓變性。C3-4,C5-6間隙主要為軟性的間盤(pán)突出，C5椎體后方骨贅形成，為硬性突出。

脊髓受壓來(lái)自前方，首選前路減壓手術(shù)。如果三個(gè)節(jié)段均行融合手術(shù)，勢(shì)必對(duì)其頸椎活動(dòng)度造成一定影響。患者雖為老年女性，但對(duì)術(shù)后頸椎活動(dòng)度訴求較高。

綜合以上因素考慮，本例手術(shù)采用ACDF+ADR雜交手術(shù)，即在骨贅增生明顯的C4-5間隙，切除部分椎體，充分咬除骨贅，同時(shí)行融合手術(shù)，維持穩(wěn)定性。在間盤(pán)突出的C3-4,C5-6間隙，壓迫脊髓的為軟性的纖維環(huán)、髓核，充分切除減壓后，置入動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器，可以最大限度的保留頸椎的活動(dòng)度，延緩臨近節(jié)段椎間盤(pán)的退變。

術(shù)中情況

術(shù)者范濤教授，助手趙新崗、王寅千醫(yī)師

仰臥位，右側(cè)頸前橫切口，術(shù)中行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

逐層切開(kāi)皮膚，頸闊肌，沿胸鎖乳突肌走向方向分離軟組織，確認(rèn)頸動(dòng)脈位置，將肌肉同動(dòng)脈一起向外牽拉?？v行切開(kāi)病向兩側(cè)分離頸長(zhǎng)肌。C臂定位椎體節(jié)段。

分別切除C3-4,C4-5,C5-6椎間盤(pán)組織，咬除增生骨贅。C3-4,C5-6椎間隙置入椎體間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器，C4-5間隙置入融合器，前方固定鈦板。

術(shù)后情況

自覺(jué)頸肩部疼痛明顯減輕，左上肢麻木感有所減輕

復(fù)查核磁提示脊髓前方充分減壓，CT提示C5椎體后方骨贅減壓滿意

總結(jié)

頸椎病可以分為頸型，神經(jīng)根型，脊髓型和其他型。其中頸型最為常見(jiàn)，患者主訴枕頸部，肩部疼痛，影像學(xué)表現(xiàn)為頸椎退行性改變;神經(jīng)根型頸椎病患者有典型的神經(jīng)根癥狀，如手臂麻木，疼痛，范圍與影像學(xué)表現(xiàn)受壓迫的神經(jīng)支配區(qū)域一致;脊髓型頸椎病表現(xiàn)為四肢運(yùn)動(dòng)障礙，感覺(jué)，反射異常為主，影像學(xué)可見(jiàn)脊髓受壓變性信號(hào);其他型較為少見(jiàn)，即傳統(tǒng)分型中的椎動(dòng)脈型，交感型頸椎病。

目前認(rèn)為，除了脊髓型頸椎病，保守治療是頸椎病的首選和基本療法。保守治療包括以安全、有效為前提的牽引治療;物理治療如頸托制動(dòng)，熱療，電療等;適度運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)頸部肌肉;藥物療法，包括非甾體類(lèi)抗炎藥物，止疼，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。

當(dāng)保守治療3個(gè)月仍存在臨床癥狀，或臨床癥狀嚴(yán)重影響日常生活，或脊髓型頸椎病，脊髓出現(xiàn)明顯變性信號(hào)?？煽紤]行手術(shù)治療。頸椎病的手術(shù)方式主要包括頸前路手術(shù)，后路手術(shù)，前后路聯(lián)合手術(shù);前路減壓手術(shù)主要包括減壓融合手術(shù)ACDF，人工椎間盤(pán)置換手術(shù)ACDR，椎體次全切+植骨融合手術(shù)ACCF;后路減壓手術(shù)主要包括單開(kāi)門(mén)手術(shù)，雙開(kāi)門(mén)手術(shù)，椎板切除+固定融合術(shù)。選擇何種手術(shù)方式需要根據(jù)患者的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)共同決定。

頸椎前路手術(shù)通?？梢栽谛g(shù)后第1天下地活動(dòng)，后路手術(shù)拔除皮下引流管后也可以早期下地活動(dòng);活動(dòng)時(shí)，根據(jù)手術(shù)方式，需佩戴一段時(shí)間的頸托保護(hù)頸椎;采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)治療頸椎病，療效確定，并發(fā)癥少。