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近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)隨著神經(jīng)重癥的發(fā)展，越來(lái)越多的重癥患者生命能夠得以保存，但是卻成為“植物人”。植物人被稱為植物狀態(tài)，表現(xiàn)為患者存在自主呼吸，脈搏、血壓、體溫可以正常，但無(wú)任何言語(yǔ)、意識(shí)、思維能力。因病人有時(shí)能睜眼環(huán)視，貌似清醒，故又有“清醒昏迷”之稱。

植物狀態(tài)患者雖然貌似清醒，但是對(duì)自己和周圍環(huán)境完全不能認(rèn)知。Jennett 和 Plum 引用牛津字典“植物的”這個(gè)詞來(lái)描述這種只有物理生命而沒(méi)有智力活動(dòng)和社交活動(dòng)的患者。持續(xù)植物狀態(tài)(persistent vegetative state): 指急性創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷性腦損傷后植物狀態(tài)存在1個(gè)月，這種狀態(tài)被認(rèn)為可逆的。永久植物狀態(tài)(permanent vegetative state)表示著一種不可逆狀態(tài)。美國(guó)植物狀態(tài)MSTF專家組認(rèn)為非創(chuàng)傷性腦損傷后3個(gè)月，顱腦損傷后后12個(gè)月可以被界定為“永久植物狀態(tài)”。

植物人為什么會(huì)睜眼無(wú)認(rèn)知呢?要解決這個(gè)問(wèn)題就要首先了解什么是意識(shí)?意識(shí)是一個(gè)很難以被統(tǒng)一定義的概念，只有我們?nèi)祟惒啪哂幸庾R(shí)，也是我們區(qū)別于其他動(dòng)物最顯著的特征，是我們大腦最高的活動(dòng)形式。我們認(rèn)為的把意識(shí)分為覺(jué)醒和認(rèn)知兩部分。

上圖：意識(shí)被人為的分為兩個(gè)系統(tǒng)，圖1橫向坐標(biāo)中為認(rèn)知，受到額-頂-丘腦的腦網(wǎng)絡(luò)控制;圖中縱向坐標(biāo)為覺(jué)醒，受到腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)控制。

在一些正常的生理狀態(tài)下如全麻、睡眠等情況時(shí)，覺(jué)醒和認(rèn)知是成正比的，隨著我們逐漸清醒，我們的認(rèn)知功能是越來(lái)越清晰的。但是在一些病理情況下如植物狀態(tài)，就表現(xiàn)為患者雖然覺(jué)醒了，但是認(rèn)知功能沒(méi)有恢復(fù)，表現(xiàn)為一種分離的狀態(tài)。

下面我們以腦損傷為例，講述一下患者為什么會(huì)昏迷?又是怎樣一步一步走向植物狀態(tài)、最小意識(shí)狀態(tài)、精神混亂狀態(tài)和最終意識(shí)恢復(fù)正常的。

第一步：昏迷。嚴(yán)重的顱腦損傷、腦出血、腦梗塞和缺血缺氧性腦病都會(huì)導(dǎo)致患者昏迷，昏迷是一種即無(wú)覺(jué)醒也無(wú)認(rèn)知的狀態(tài)，患者表現(xiàn)為不能睜眼，呼叫和疼痛刺激沒(méi)有應(yīng)答，也就是我們家屬在重癥監(jiān)護(hù)室探視看到患者的狀態(tài)。這是家屬會(huì)很著急，不知道患者是死是活，為什么會(huì)出現(xiàn)這種狀態(tài)呢?

圖2：大腦的意識(shí)系統(tǒng)。

如圖2紅色區(qū)域所示，腦損傷后，如果我們的中腦、腦橋上部、丘腦、下丘腦和基底前腦受到損傷，我們就會(huì)出現(xiàn)昏迷。同時(shí)在急性期，圖2藍(lán)色區(qū)域?yàn)轭~葉和頂葉的結(jié)構(gòu)，受到抑制也會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙。

圖3：大腦的覺(jué)醒系統(tǒng)。

我們的清醒依賴于大腦皮層的非特異投射系統(tǒng)，如圖3所示：我們的覺(jué)醒系統(tǒng)存在多條投射通路，如第一條：腦干上部的網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，投射到丘腦，丘腦在發(fā)出神經(jīng)投射到廣泛的大腦皮層(褐色線條);第二條：腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，投射到基底前腦，然后再投射到廣泛的大腦皮層(藍(lán)色線條)。

在臨床中我們可以觀察到三種情況：1、如果腦干上端背側(cè)嚴(yán)重受損，就會(huì)破壞腦干的網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，患者就可能一直昏迷不醒，不睜眼。2、如果損傷較輕，只要上述兩條通路1條激活，患者就會(huì)出現(xiàn)睜眼，但是患者清醒不充分，表現(xiàn)為“睡覺(jué)的時(shí)候多，睜眼的時(shí)候少”。3、如果兩條通路全部激活，患者就會(huì)清醒的很徹底，表現(xiàn)為睜眼自如，感覺(jué)就像“正常人一樣”。大部分患者會(huì)逐漸覺(jué)醒，一般也就恢復(fù)了認(rèn)知功能，慢慢康復(fù)就可出院了。還有一小部分患者雖然已經(jīng)覺(jué)醒了，但是卻不能正常溝通交流。也就是我們說(shuō)的“植物狀態(tài)”，或被稱為“無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒綜合征”。

第二步：植物狀態(tài)(Vegetative state, VS)。走到這一步患者已經(jīng)覺(jué)醒，但是不能和外界進(jìn)行交流，也沒(méi)有自己的內(nèi)心想法。在神經(jīng)解剖上來(lái)看如圖4A所示紅色的覺(jué)醒系統(tǒng)已經(jīng)基本恢復(fù)，但是藍(lán)色的認(rèn)知系統(tǒng)受到破壞和/或抑制，所以患者表現(xiàn)為不能正常的和外界進(jìn)行溝通交流。在這一狀態(tài)下，一部分患者會(huì)永遠(yuǎn)停留在這一狀態(tài)中，我們稱為“永久植物狀態(tài)(Perment vegetative state)”，這時(shí)候我們醫(yī)生也就無(wú)能為力了。另外一部分會(huì)向前走步入“最小意識(shí)狀態(tài)”。

第三部：最小意識(shí)狀態(tài)(Minimally consciousness state, MCS)。這一部分人很可憐，原來(lái)一直被認(rèn)為是植物狀態(tài)，直到2002年，美國(guó)的神經(jīng)內(nèi)外科及康復(fù)協(xié)會(huì)重新對(duì)這部分的患者進(jìn)行了定義，才把這群苦命的人解救出來(lái)。最小意識(shí)狀態(tài)(MCS)是一種嚴(yán)重意識(shí)障礙，但是又有別于植物狀態(tài)，主要表現(xiàn)在患者存在最小但是清晰的認(rèn)知自己和周圍環(huán)境的行為。

圖4：內(nèi)源性認(rèn)知和外源性認(rèn)知的解剖。

我們把認(rèn)知分為：內(nèi)源性和外源性認(rèn)知，如圖4A所致為大腦內(nèi)側(cè)面的內(nèi)源性認(rèn)知系統(tǒng);圖4B顯示的為大腦外側(cè)面的外源性認(rèn)知系統(tǒng)。這部分患者如果外源性認(rèn)知受損，表現(xiàn)為不能與外界進(jìn)行交流;如果內(nèi)源性認(rèn)知受損，表現(xiàn)為沒(méi)有自己的內(nèi)心想法。

很多神經(jīng)行為學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)的研究顯示出MCS和VS之間在臨床表現(xiàn)、神經(jīng)病理和功能預(yù)后上的明顯不同。因此千萬(wàn)不要把兩者混淆呀?不然我們就耽誤了病情的治療。

第四部：精神紊亂狀態(tài)。我們昏迷促醒-康復(fù)中心自成立以來(lái)收治了大量的意識(shí)障礙患者，長(zhǎng)時(shí)間的隨訪使得我們觀察到，患者在恢復(fù)過(guò)程中在清醒后，會(huì)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的精神混亂狀態(tài)，主要表現(xiàn)為喜怒無(wú)常，感情脆弱，脾氣暴躁等。但是不要著急，一般隨著患者的逐漸康復(fù)，患者一般在3個(gè)月左右會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，如果癥狀明顯就用抗精神的藥物進(jìn)行控制一下。

第五步：完全恢復(fù)。患者的覺(jué)醒和認(rèn)知全部恢復(fù)正常，但是由于長(zhǎng)時(shí)間的臥床和早期肢體功能恢復(fù)差，很多患者會(huì)留有不同程度的殘疾。所以我們的理念是促醒和康復(fù)同時(shí)進(jìn)行，盡量使得患者能夠恢復(fù)到生活能夠自理。

圖5：患者從昏迷到清的流程。

腦網(wǎng)絡(luò)科學(xué)的重大進(jìn)步使得我們開(kāi)始了解到腦損傷是怎樣影響神經(jīng)功能的，腦網(wǎng)絡(luò)的異常是怎樣影響行為的 ，神經(jīng)病理又是怎樣影響長(zhǎng)期預(yù)后的。神經(jīng)影像和電生理的發(fā)展使得我們?cè)陬A(yù)測(cè)病情發(fā)展和指導(dǎo)革新治療方面存在巨大的潛能。